保险合同案件中法律适用问题的调查

    第九届全国人大常委会第三十次会议通过了对《中华人民共和国保险法》的修改，自2003年1月1日起施行，为人民法院充分发挥审判职能，依法促进我国保险事业健康发展，保护人民群众的合法权益，维护社会生秩序具有十分重要的意义，新保险法的施行必将促进我国保险事业的迅猛发展。由于新保险法的实施以来和社会经济生活的不断发展变化，保险合同出现许多新的情况、新的问题，对此，笔者主要就保险合同纠纷案件中法律适用问题展开了调查，经研究发现在保险合同纠纷案件的审理中存在两个问题：一是法官的保险法相关业务知识有待提高。特别是基层法院的一些法官对保险法和保险专业知识只有一般性的了解和掌握，从而在审理保险合同纠纷案件中对争议的问题就存在着相当多的理解和认定上的误区，导致处理存在失误，影响了案件的质量。二是执法尺度极不统一。存在着在保险合同纠纷案件中对证据采信的标准和法律适用的执法尺度，在裁判过程中极不统一的情况，特别是举证责任和证明程度及证明力大小的确认上问题较为突出，存在着同样的事实和情节，在适用法律上，不同的法院作出迥然不同的判法。对此，笔者就在审理实务过程中遇到的有关保险合同纠纷案件在审理中的法律适用方面的问题作一探讨分析，以期更好地处理纠纷，推动我国的保险事业进一步得到发展。

    一、保险实务中存在的主要问题 ：　

    1、投保人、保险人存在缺乏“最大诚信”的现象。

    保险实务中，保险合同纠纷很大一部分集中在双方对投保人的“如实告知”义务和保险人的“明确说明”义务的争论上。保险合同是“最大诚信”合同，“最大诚信”原则贯穿于保险合同的始终。但据调查反映，在缔结、履行保险合同过程中，投保人、保险人最缺乏的就是“诚信”。①投保人缺乏诚信，不愿履行如实告知义务。在人身保险中，有相当一部分投保人、被保险人往往是患病以后才意识到参加保险的重要性，于是投保，但在投保申请书上并未如实写明病史，出险后，保险公司通过各种渠道了解到投保人、被保险人的既往病史而拒赔。另外，在财产保险中，高额投保现象较突出，出险后不及时通知导致出险原因无法查明。特别是在农村，低价购买二手车，高额投保，故意将车出险的现象为数不少。②保险人为多发展客户，不情愿履行明确说明义务。为了更好的保护被保险人的利益，保险法要求保险人做到向投保人明确说明保险合同的主要条款和责任免除内容。但为了能“拉”到更多的客户，保险代理人只说明对投保人有利的内容和解释，不利的不说或轻描淡写的进行解释，不能让客户正确认识和知晓合同内容，从而无法作出正确判断的现象普遍存在。

    2、关于保险合同条款存在的问题。

    这主要表现在以下几个方面：①条款语言不通俗易懂，内容复杂，合同附件太多，有保险陷阱。从我们调研的情况看，现行的保险合同普遍让老百姓不易看懂，在对保险合同的理解上，投保人、被保险人以及受益人均有一定困难，法官也要对保险合同条款前后对照阅读方能理解合同内容。有些合同保险人故意设有陷阱。②格式条款安排不合理、不完善。保险合同相关内容分散在不同地方约定，而不是集中在一起表述，容易误导投保人。一是保险人把自己所负保险责任的除外情形制订在合同免责事由的附带条款中，在合同的结构上影响对方的注意重点，使真正的免责意图不容易被发现；二是以格式附件在形式上履行提醒对方注意免责情形的义务，实质上却不能真正达到提醒对方注意的目的。所以，许多投保人在保险人拒赔时都感到有种被欺骗的上当感觉，这应当引起足够的反思。

    3、保险人理赔审查过严，手续烦琐。

    国际保险理念是“核保从严，理赔从宽”，但我国目前不能做到这一点，主要是成本问题，对出险的少部分人和保险事故进行调查，总比对大部分人和保险事故调查要轻松的多。因此，保险人往往在未认真审核的情况下即承保，出险后却想尽一切办法进行审查拒赔。一方面以内部严格的审批程序和设置繁琐的理赔手续来拖延时间，另一方面花费大量人力去调查与免责相关的事项，动辄提出免责。保险人在投保人投保时，应当审核保险标的是否符合保险范围，只要签单，即认可保险标的符合保险人的要求，保险人不能事后轻易拒赔，签订合同的严肃性、不轻易无效性应该得到重视和保障。

    4、保险人普遍对追偿权不重视。

    在调查的几家财产保险公司中，几乎没有保险人主动行使代位追偿权的，普遍存在行使追偿权的意识淡薄，因而，保险人也就没有设立相关的机构，也没有相应的制度，来重视和开展这方面的工作，达到降低经营风险或成本减少经济损失的目的。究其原因，主要是保险人考虑到：一是不愿失去一些大客户，如货运险中的承运人是铁路部门的，保险事故发生理赔后，不愿向铁路部门进行货物损害追偿，因为害怕丢掉了这个大客户；二是有些造成保险事故发生的侵权人的确没有赔偿能力，认为行使追偿权没有价值和实际意义。

    二、保险法律适用中存在的主要问题

    1、保险合同条款的解释。

    保险人为了提高工作效率等目的，一般将投保单及正式保单等保险合同单据格式化，这种格式化合同在符合现代社会规模交易的同时也存在许多弊端。最明显的一点就是在缔约自由的合法外衣内，掩藏着保险人利用自身强势“压榨”处于劣势的投保人，导致合同实质上的不公平。因此，法官在处理案件中，对一般合同与格式合同的内容的注意程度及肯定标准是不一样的。对于保险合同这样的格式合同，应当主动介入对合同内容的合法性、合理性的认定。最主要的是在对合同条款产生争议时，应当依据合同法、保险法的相关规定予以认定。首先应当按照通常理解予以解释，即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，并可以按照以下规则予以认定：书面约定与口头约定不一致时，以书面约定为准；投报单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；对格式条款与非格式条款不一致的，应当采用非格式条款；保险合同的条款内容因记载方式或者时间不一致的，按照“批单”优于“正文”、“后批注”优于“前批注”、“加贴批注”优于“正文批注”、“手写”优于“打印”的规则解释。按照通常理解仍然有两种以上理解的，则应当作有利于被保险人、受益人的解释。

    2、关于投保人如实告知义务的问题。

    保险法第17条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知”。“如实告知”是投保人在订立保险合同时应承担的法定义务，是诚实信用原则这一民法基本原则在保险合同法律关系中的体现。该义务要求投保人在订立保险合同时应主动、如实告知保险人与保险标的或被保险人有关的情况。投保人的如实告知义务，以保险人询问事项为限。告知义务主体不仅限于投保人，如果投保人与被保险人不是同一人，被保险人自己对自己健康状况最了解，被保险人也应当如实告知。对于企财险而言，根据会计法规定，帐册的真实性和合法性是体现投保人诚信而无须保险人询问。对于人寿险而言，我们认为，体检是保险人内部核定是否承保的一个依据，体检只能代表当时的健康状况，结论只能作为参照。如实告知义务是投保人的法定义务，体检不能代替也不能免除投保人的告知义务。

    3、关于保险人明确说明义务的问题。

    保险法第18条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”那么，如何认定保险人是否已经尽到了“明确说明”的义务？最高人民法院的一个批复中提到：“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险合同纠纷中，因保险人未履行明确说明义务而败诉的比较多。保险人如何证明已经尽到说明义务，是一件不易解决的事情。比如合同条款中用黑体标明、投保单上被保险人签字能不能视为已经履行说明义务。口头说明在只有利益关系相对的双方在场的情况下，很难举证证明和认定。有的保险合同采取在合同上单独印刷一行字，即“保险人已将保险合同的内容，包括责任免除部分向我做了说明，我也充分了解，同意该保险合同的内容，同意按该保险合同的内容，订立合同。”然后由投保人签字，是不是保险人尽到了说明义务。我们认为，仅凭此种形式不能说明保险人已尽说明义务，条款本身的说明，不能说明保险公司履行了明确说明义务。如何才算履行了说明义务，我们将在对策中提出具体意见。

    4、关于出险原因不明或多因一果的赔付问题。

    近因原则是民法中因果法律关系在保险理赔过程中的具体体现，在理赔中是关键性的原则之一，但在实务中把握困难，存在的问题较多。保险损失的近因，是指在保险事故发生的最直接、最有效、起主导作用或支配作用的因素，并非指时间上、空间上的最近原因。近因在确定由于多种原因造成损失的事故是否属于保险事故，能否获得赔偿，起着至关重要的作用。如果多种原因相对独立，无法分清哪一个原因起主要作用，那么保险标的的损害无法分清，保险人则不承担赔偿责任。如果是多因一果，比如超载、刹车不灵、采取措施不当等原因引起车辆倾覆，据近因原则则不应赔，但我们认为，在当前保险法未明文确立该原则的情况下，超载属于合同约定的保险人免责范围，由于刹车不灵等原因不属免责范围，从公平原则出发，保险人不能全部免除保险责任，应当按比例赔付比较公平。

    三、审理保险合同纠纷案件应当把握的几个问题。

    1、关于投保人违约的认定问题。

    这次调研和对重点案件的分析看，保险合同纠纷案件的处理中，存在着对待投保人违约行为的法律适用上，投保人违约一律认定保险人拒赔有理的情况。我们认为，保险合同成立后，投保人违约的，应当承担违约责任，发生保险事故的，应当区分不同情形进行处理，而不是保险人对于投保人违约行为就当然的免除保险责任。正确的认识是，是否构成保险人拒赔的理由，应当看保险法如何规定和保险合同是否另有约定，以及投保人违约的程度是一般性违约还是根本性违约，分别进行判定和处理。投保人构成根本性违约的，根据保险法的规定或者保险合同的约定，保险人可以免除保险责任或拒赔保险金，但对一般性违约则不然。如汽车保险事故发生后，投保人未在约定的48小时内报案的，属于一般性违约，保险人不得以此拒赔保险金；又如保险事故的发生并非投保人未告知的重大事项引起，可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有“严重影响”，保险人不得以投保人未告知为由解除保险合同或者不承担保险责任。

    2、关于保险人解除保险合同的认定问题。

    保险法第16条的规定，对保险人解除保险合同进行了比投保人解除保险合同更为严格的限制，保险人只有在保险法另有规定或者保险合同另有约定外，方可解除保险合同。根据保险法的相关规定，保险人解除保险合同的情形有以下几种：①投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同；②被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出给付保险金，或者故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同；③投保人、被保险人未按照约定履行其对财产保险标的安全应尽的责任，或者在保险合同有效期内财产保险标的危险程度增加的，保险人有权要求增加保险费或者解除合同；④投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合人身保险合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同；⑤投保人支付首期人身保险费后，超过规定的期限60日未支付当期保险费的，人身保险合同效力中止，自合同效力中止之日起二年内经保险人与投保人协商未达成协议的，保险人有权解除合同。法律对保险人有权解除或可以解除保险合同而未行使解除权和未按程序行使解除权的法律后果未作明确规定。保险事故发生后，投保人或受益人前来索赔要求支付保险金的，保险人才以有权解除合同的理由拒赔，在司法实务中不应当一律认定保险人拒赔理由成立，应当区分不同情形处理：一是保险合同没有约定和保险法没有规定保险人不承担赔偿或给付保险金的，保险人应当承担保险责任。如投保人、被保险人未按照约定履行其对保险标的安全应尽的责任，保险人不行使要求增加保险费或者解除合同的，除非保险合同另有约定，否则发生保险事故，保险人仍应负责赔偿。二是保险合同约定和保险法规定保险人不承担赔偿或给付保险金的，保险人则不承担保险责任。如保险法第17条3款规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。

    3、侵权损害赔偿案件中不轻易追加保险人为被告或者第三人。

    我们认为，在侵权损害赔偿案件中，应当以不追加保险人作被告或者第三人为原则，以追加为例外。在人身侵权损害赔偿纠纷案件的司法实务中存在着两种情况。一种情况是机动车主作为侵权人向保险人就第三者责任险投保的，保险事故发生后，被侵权人为了获得赔偿起诉要求追加保险人或者法院依职权通知保险人作为被告或第三人参加诉讼，从而直接判决赔偿保险人向被侵权人进行赔偿，这种情况的存在不在少数。另一种情况是被侵权人自己进行人身意外伤害保险的，保险事故发生后，侵权人要求追加保险人作为被告或者第三人参加诉讼，扣除被侵权人在保险人应当获得的保险金后，由侵权人再来赔偿不足部分的损失，个别案件仅支持了侵权人的请求并作出判决。在侵权损害赔偿案件中，追加保险人作为被告或者第三人来直接承担侵权人的赔偿责任，存在法律冲突，原因在于：侵权损害的法律关系与保险合同的法律关系是不同的两种法律关系，它们的构成要件不同，适用的法律不同，认定责任的方式不同，保险人向侵权人给付保险金是依据的保险合同约定和保险法的有关规定，而不是按过错责任来确定，侵权损害赔偿则是按行为人的过错责任来确定的。若追加保险人为被告或者第三人，保险人提出既然根据保险合同追加为被告或者第三人，要求在侵权损害赔偿纠纷案件中一并审理和解决保险合同纠纷，这就偏离了追加保险人的本意，不审理又与追加保险人为当事人在法律适用上采取双重标准而相冲突，但是同意审理又脱离了本诉，且审理起来对于财产损害赔偿的，保险人又享有追偿权，要求向同为当事人的侵权人直接追偿，就应该予以支持，否则显失公正。前述第二种情况的处理，没有注意区别财险（赔偿）与寿险（给付）原则的区别。财产保险实行的是损失补偿原则，人身保险实行的是损害赔偿原则。被保险人对于财产保险的赔偿只能获得一次保险金，在侵权人处已得到的赔偿，应当扣减保险人应当支付的保险金，获得保险金赔偿后对财产的追索权转移给了保险人。被保险人或受益人对于人身保险的赔偿，在保险事故发生后，保险人应当支付保险赔偿金，同时法律不禁止被保险人或受益人向侵权人请求人身损害赔偿，即被保险人或受益人有权要求侵权人支付人身损害赔偿金。在寿险中，侵权人不能因保险人向受害人给付保险金而扣减自己应当承担的赔偿责任；保险人也不能因侵权人已向受害人赔偿而扣减或免除自己应当承担的保险责任，受害人自行投保的利益应当归于自己享有。

    4、应当暂不受理第三人要求保险人支付抢救费的案件。

    《中华人民共和国道路交通安全法》于2004年5月1日起施行，该法第75条规定：医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治，肇事车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用。现行做法是，交警部门在发生车祸后，对肇事车辆参加机动车第三者责任险的，向保险人发出支付伤员抢救费用通知书，而当前保险人的第三者责任险为商业保险，我国第三者责任强制保险条例还未出台与道路交通安全法配套，保险人没有支付不是强制保险的抢救费用的法定义务。目前，保险人支付抢救费用的情况很不统一，仅仅有部分保险人接到通知书后，根据保险合同的约定进行审查，认为必须支付保险金的，方同意先行支付抢救费用。正因为如此，保险人接到交警部门发来的支付抢救费用通知书不予支付抢救费用的情况时有发生，作为保险合同以外第三人的受害人一旦以此将保险人为被告直接提起诉讼的，人民法院在国家没有相关配套法律法规出台前，受理案件既没有法律规定，又没有合同约定，因此应当暂不受理此类纠纷。

    5、保险合同纠纷案件中医疗费用赔偿数额的认定问题。

    保险人对保险合同涉及医疗费用的数额赔偿问题的审查，目前参照的是社会保险体系中的医疗保险标准来进行审查和确定赔偿的数额。而社会保险体系中的医疗保险是实行的最基本的医疗保险水平和标准，有许多的治疗费用和药品费用不属于社会医疗保险支付的范围，属于自费范围。在机动车第三者责任险和寿险等商业保险合同中发生保险事故后，救治受伤人的医疗费用的数额确定上，许多自费范围的治疗和药品费用是救治病人必须开支的费用，若将这部分剔除不予赔偿，明显有失公正与公平。调研中，保险人也承认存在这种不公正性，认为为防止乱用药乱治疗，目前只能参照医疗保险标准作为保险人对应当支付医疗费的数额审查标准来执行较为适宜。我们认为，人民法院在保险合同纠纷案件中医疗费用赔偿数额的认定上，仍应当参照医疗保险标准来确定赔偿的医药费用，但在具体确定上应当从宽把握。对于抢救期间的医疗费用，无论是医疗保险标准应当支付的费用还是自费，除保险合同另有明确约定的外，应当是一律纳入保险赔偿范围予以确定；对于非抢救的医药费用，医生证明是必须用的自费药物的费用，也应当纳入保险赔偿范围予以确定；其他自费药物的费用，可以剔除在保险赔偿的范围内。还需注意的是，在人身损害保险赔偿中没有精神损害的保险赔偿责任规定，也就不存在要求保险人支付精神损害保险赔偿金的问题。

    （作者单位：广西河池市南丹县人民法院 ）

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