对医疗损害赔偿案件中的引发的问题分析

    近年来，随着社会政治经济的迅速发展，医患矛盾纠纷日益突出，并呈现出较快增长的趋势。加之医疗问题与患者的生命健康密切相关，导致医患纠纷十分尖锐成为社会关注的热点话题。人民法院作为国家审判机关在处理涉及医疗纠纷等民生案件时要格外慎重，针对医疗纠纷社会关注高、矛盾激烈程度深、诉讼标的数额较大、法律关系复杂且专业性强等特点，本文将结合司法审判实践，通过对医疗损害赔偿案件中引发的一系列问题进行分析，为此类案件的处理提出一些切实可行的建议供审判实践参考。

    一、医疗损害赔偿纠纷特征问题的分析

    1.案件数量增大：随着我国立法的不断的完善，普通百姓的维权意识越来越强，在面临医疗纠纷时，往往会使用法律武器维护自己的合法权益，寻求公正的判决;

    2.表现形式增大：在法院已受理的医疗纠纷案件中，不难看出此类案件主要有两部分组成，一是医疗事故损害赔偿纠纷、二是医疗服务合同纠纷，但在新因素新环境的影响下，新时期医疗纠纷也呈现出一些新特色纠纷如追索医疗费纠纷、医疗美容纠纷、医用产品质量纠纷。

    3.社会影响增大：在发生医疗纠纷后患者往往会提出高额赔偿，在遭到拒绝后反复向卫生行政部门、司法部门及相关媒体投诉，尤其媒体在没有经过事先调查核实的情况下盲目跟踪报道给医院的声誉造成极大损坏。

    4.处理困难增大：由于医疗纠纷涉及专业性较强的医疗技术、医护人员技术水平不一、信息沟通不及时等因素使得医疗案件在审理时存在各种各样的困难，加之我国医疗纠纷的相关法律法规尚不健全，因此处理起来非常困难；

    5.赔偿数额增大：患者在提出赔偿请求时往往不注重实际，只要医院在医疗诊断过程中有任何瑕疵，处于弱势地位的患者为了求得尽快解决问题，大多摒弃了繁琐的司法鉴定程序采用各种"医闹"方式要求高额的赔偿。

    二、医疗损害赔偿纠纷归责责任问题的分析

    1.医疗机构的过错责任

    根据《侵权责任法》第54条的规定："患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任"。此条明确规定了医疗损害赔偿责任的归责原则是过错原则，之所以确定为过错责任是从医疗机构和患者的利益平衡点进行考量而得出的结论：一是患者就医，医疗机构应该承担维护生命健康和保障的义务，让每一位患者都能获得良好的医疗服务，在诊疗活动中的不应有的损害都可以向医疗机构请求赔偿。二是考虑到诊疗活动的高度专业性，在一定程度上出现诊断失误是不可避免的。据不完全统计，我国医学临床的误诊率就已经达到百分之三十左右，而某些疑难杂症更是一度超过百分之四十，这当然和现有的医疗技术是密切相关的，人类医学的发展毕竟是在现有的物质基础之上，不可能克服一切病痛。这就要求将医疗纠纷的风险转嫁给患者，由患者自己来分担，达到医患双方的利益平衡。

   2.医疗机构的过错推定责任

    法律在制定过程中充分考虑到患者的弱势地位，尽可能的采取明确的责任标准已达到最大的可操作性，使医患纠纷可以在司法实践中能切实有效的化解。《侵权责任法》第58条规定" 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料"。可见立法者对医疗损害赔偿纠纷中的"过错"给予了高度的关注，也就是只要有证据证明医疗机构及其工作人员在诊疗活动中存在过错和推定的过错，人民法院就可以判令医疗机构承担损害责任。当然过错推定责任的行使离不开作为患者的原告的积极举证。

    3.医疗机构不承担责任

    《侵权责任法》第60条规定："患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务：（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。第一款明显可以看出，患者在治疗过程中自己存在过错导致损害，医疗机构通常会出具通知书的方式来证明自己已尽到合理治疗的义务而对方不配合，我们不能过分放大医疗机构的职责。第二款说明医疗机构可以通过提交医疗记录来证明诊断时患者已经情况危急及已经尽到了合理治疗的义务。第三款是现今世界医疗技术客观局限性。

    三、医疗损害赔偿纠纷法律适用问题的分析

    目前我国处理医疗损害赔偿纠纷案件的法律依据有《侵权责任法》、《民法通则》、《人身损害赔偿解释》、《医疗事故处理条例》等。在《侵权责任法未出台》之前，在法律适用上出现了这几种观点：一是《民法通则》是全国人民代表大会制定，而《医疗事故处理条例》是国务院制定的行政法规，按照法律的价值位阶--法律高于行政法规，所以应当适用《民法通则》及其相关司法解释。第二种是认为《医疗事故处理条例》是对医疗损害赔偿纠纷处理的特别法并且在《民法通则》之后施行也是新法，而《民法通则》则是普通法，只是对医疗赔偿纠纷作了盖然性的阐述，特别法应该优于普通法而优先适用，所以应适用特别法《医疗事故处理条例》。最终2003年最高人民法院在通知中明确规定"医疗事故处理条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定"。也就是说在一般医疗侵权纠纷适用《民法通则》及相关司法解释，医疗事故侵权纠纷适用《医疗事故处理条例》。但是在2009年末颁布《侵权责任法》之后，改变了法律适用上的"二元模式"，根据《侵权责任法》第五条的规定"其他法律对侵权责任另有特别规定的，依照其规定"。《医疗事故处理条例》属于行政法规，在法律位阶上比侵权责任法低。所以，根据最高人民法院《关于适用侵权责任法若干问题的通知》中第一条和第二条的相关规定"侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定"、"侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定"，因此，《侵权责任法》中有关医疗纠纷的法律规定和处理方式已经完全取代了《医疗事故处理条例》相关规定，真正的实现了适用上的"一元化"。

    四、医疗损害赔偿纠纷鉴定问题的分析

    在审判实践中，就医疗损害赔偿纠纷鉴定问题出现很多争论，原告方申请的医疗事故鉴定和被告方申请的司法鉴定往往不尽相同、甚至完全相反，因为有利鉴定的结论对于当事人来说是否赔偿是最有效的证据，我们法官在判案的时候往往也对有关部门出具的鉴定结论给与高度的采用。

     医疗事故鉴定，是指卫生行政部门组织由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会对医疗纠纷中医患双方争执的专门性问题进行分析、评定，从而为解决医疗纠纷提供科学依据的一项行政性活动。而司法鉴定，也称医疗过错鉴定，是指人民法院在受理的医疗损害赔偿纠纷案件中，依据职权，或应医患任何一方当事人的请求，委托具有专门知识的人或机构对患者所诉医疗损害结果与医疗方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、评定和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据进行的一项科学诉讼活动。在司法实践中我们不禁提出这样一个问题："进行了医疗事故鉴定能否再进行司法鉴定，在医疗损害赔偿纠纷案件中能否不进行医疗事故鉴定而直接进行司法鉴定"？

    根据最高人民法院《关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条规定"人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定"。也就是说在鉴定机构的选择上，应主要以医疗事故鉴定为主，并且必须由条例所规定医学会进行鉴定。同时以司法鉴定为辅，在医学会鉴定认为不构成医疗事故的，而原告又认为医疗单位确有过错的，才可以申请进行司法鉴定。

    五、结语

    在审判实践中，法官在审理医疗损害赔偿纠纷案件时应慎之又慎，因为妥善解决医疗损害赔偿纠纷对于构建和谐医患关系具有十分重要的意义，和谐的医患关系也是构建和谐社会的重要组成部分。所以我国在立法的过程中，要尽量克服立法过程上多、杂、乱现象，确立统一的医疗损害赔偿纠纷体系：法律关系性质、医患双方的权利和义务、医疗过失、医疗人身损害赔偿的因果关系、归责原则、举证责任分配、鉴定机构、赔偿标准以及诉讼时效等内容，切实的保护处于弱势的患者合法权益，但同时要考虑到医疗机构、医疗行为自身的风险性和特殊性、医疗技术的局限性，所以建立与之相配套的医疗执业风险保险机制也是刻不容缓的。将医疗行业的高风险通过保险机制转由社会共同来分担，在使患者得到合法合理赔偿的同时，消除医疗机构及医疗工作者的后顾之忧，保障医疗行业的稳定发展也是构建社会主义和谐社会的应有之意。

    （作者单位：河南省郑州市惠济区法院）

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