医疗纠纷病历管理办法解读

来源:法务吧 时间:2023-10-03 11:06:43 责编:高级律师顾问 人气:

每当发生医疗纠纷时,患者的病历是重要的法律依据,能够为患者提供更加有力的法律保障补充病历也是病历的一部分。医疗纠纷补充病历

医疗纠纷病历管理办法解读

要符合相关的法律规定书写规范才能够成为有效的法律依据,为此小编为大家说明一下相关的注意事项有哪些。

一、补充诊断书写规范

例中刚入院是初步诊断,接着是入院诊断,其次是修正诊断,如初步诊断与入院诊断一致,即初步诊断有主治以上医师签字,即初步诊断自动认定为入院诊断。如有增加或修改诊断,则在入院诊断的左下方手写修正诊断并有上级医师签字。

二、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型:

1、客观性病历资料:

《医疗事故处理条例》第10条规定:

①门诊病历

②住院志

③体温单

④医嘱单

⑤化验单(检验报告)

⑥医学影像检查资料

⑦特殊检查同意书、手术同意书

⑧手术及麻醉记录单

⑨病理资料

⑩护理记录

患方可以要求复印;医疗机构有提供复制病历的义务。

国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、主观性病历资料:

《医疗事故处理条例》第16条规定:

①死亡病例讨论记录

②疑难病例讨论记录

③上级医师查房记录

④会诊意见

⑤病程记录

患方不能要求复印;但可以要求封存。

三、写病例要注意以下方面:

1、要客观真实

首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

另一方面,客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

2、要具体详细

这影响到每一个环节。每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。

3、高度提炼

太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。高度总结高度提炼又不失原意,这是锻炼的目标。

写好一份病历,掌握这三点是十分必要的,客观真实要求病历书写者求真,这是最基本的要求,而具体详细,则要求病历书写者首先在书写病例时,尽可能做到细致入微,任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过。高度提炼则要求书写病历时,抓住重点,不要赘述。

当发生医疗纠纷时,我们应当保管、复制、封存好病历资料,同时要病历进行客观分析,分析医院的对自己的疾病是否得当,是否符合规相关规定规范。同时在诊断期间,也要注意补充病历的规范,因为在医疗纠纷中补充病历也是重要的法律依据。