仪征人民医院体检报告

本《评定标准》是在执行省《病历书写规范》(第四版)的基础上，补充了中华医院管理委员会病案专业委员会的《住院病历书写质量评估标准》中的部分内容而制定的，既保持了原有的注重内涵的风格，又体现了条理性和可操作性和特点。使用新的《评定标准》，希望能达到提高病历书写质量，更有效地为医务人员、病人和社会服务之目的。

一、《评定标准》的设计：

(一)、评定规则：

1、单项否决

将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不容被忽视的。单项否决作为对一份不合格病历的处罚，目的在于强化病历书写质量问题在医疗事故争议处理的法律依据。

2、重点项目

有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观的反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面的不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来危害，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，必将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。

3、非规范化、非标准化书写

这一部分是指不规范的书写或书写时的随意造成的缺陷。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化、规范化的书写要求，有损于病历管理的严谨性和科学性。

4、一般项目的漏项/空项

每一个项目的设计在整体病历中都是不同信息资源的标志，具有一定的作用。信息不全、中断、丢失都是不允许的。因此，凡是病历中要求的项目必须认真填写，不得漏项、空项。

(二)、结构设计：

是根据省《规范》和中华病案专业委员会《评估标准》的特点综合设计，比较符合病历的基本书写顺序和质量监控的工作思路。内容包括：

1、住院首页

2、入院记录

3、病程记录

4、手术相关记录

5、出院记录

6、辅助检查及医嘱

7、书写基本要求

二、评定操作程序：

(一)、医疗质量设百分制进行评价，护理记录书写质量评定另有规定。

(二)、用于病历环节质量评定时，按评分标准找出病历中存在的缺陷和问题，不评定病历等级。

(三)、用于病历终末质量评定时：