从某某诉南京市鼓楼医院的手术方案

案情介绍

原告：从某某。

被告：南京市鼓楼医院(以下简称鼓楼医院)。

1997年9月18日，原告从某某因发现右乳房包块而入住被告鼓楼医院普外科，入院时诊断为“右乳包块待查：右乳腺小叶增生症?”拟行手术治疗。术前，鼓楼医院对从某某进行了穿刺细胞学检查和各项术前常规检查，未发现其有手术禁忌症。9月23日，鼓楼医院普外科全科医生对手术方案进行术前讨论，因不能排除包块有恶变的可能，故决定建议从某某进行“右乳包块切除术+快速冰冻切片检查”，如快速冰冻切片病理报告诊断包块为恶性肿瘤，则拟行“右乳癌改良根治术”。同日，医院就该手术方案向患者亲属予以告知，从之亲属表示同意并签字。9月25日，医院对从实施手术。术中，医院先将从右乳包块及周围乳腺组织切除并送病理室做快速冰冻切片诊断，约一个半小时后，快速冰冻切片病理诊断从右乳包块为恶性肿瘤，医院当即将此结果告知从之亲属，并说明需对从施行“右乳癌改良根治术”，从之亲属对医院提出的此手术方案表示同意，并再次签字。医院当即对从施行了根治术，将从之右乳及周围相关组织全部割除，并将根除组织的标本送院病理科检验，整个手术过程顺利。从某某恢复正常，于10月6日出院。术后，鼓楼医院病理科对从的右乳改良根治标本又进行了免疫组化病理检验，结论为从之右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，根据免疫组化的结果可排除乳腺癌。后医院结合快速冰冻切片病理诊断结果及免疫组化病理检验结果，出具了对从右乳包块的病理报告书，报告书认为：从右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，属低度恶性或境界恶性，手术切除后不必做其他治疗，但须紧密随访。

从某某在得知了免疫组化的病理结论后，将其所获的病理切片送交多家医院检验，数家医院的病理报告均诊断从的右乳包块非恶性肿瘤。据此，从某某认为：鼓楼医院的快速冰冻切片病理诊断失误，导致其右乳组织被全部割除，医院的治疗行为存在重大过失。为此，向南京市鼓楼区医疗事故鉴定委员会申请医疗事故鉴定。该委鉴定认为：本病例为右乳腺颗粒(肌母)细胞瘤。颗粒细胞瘤是一种比较少见的软组织肿瘤，在乳腺组织上发生极少见，据省肿瘤医院、八一医院和鼓楼医院被切除乳腺瘤组织病理诊断回顾，以往没有遇过。此次又在快速冰冻切片情况下，病理组织类似乳腺癌的改变，确定颗粒细胞瘤诊断是有较大难度的。但鼓楼医院快速冰冻切片病理报告明确为恶性肿瘤是不严谨的。侵袭性颗粒肌母细胞瘤有恶变倾向，原则上可以做根治术，但术前应征得患者或家属的同意。因根治术前不能确定侵袭性颗粒细胞瘤，而未能如实征求患者及家属意见，行右乳房改良根治术，客观上违反了病人的意愿，手术扩大化，对病人造成了一定程度的损害。鉴定结论：本例不属于医疗事故范围。从某某不服上述鉴定结论，向南京市医疗事故鉴定委员会申请重新鉴定。该委鉴定报告认为：本病例为右乳腺颗粒(肌母)细胞瘤：“颗粒细胞瘤”是罕见的软组织肿瘤，国外文献中报导的仅有数百例，其中的“恶性颗粒细胞瘤”更是极为罕见，截止1996年世界上仅报道了36例，且多为个例报导。国内外权威专家(EZENGER和张仁元)论述其生物学行为属来源未确定，良恶性质难以准确界定的少数肿瘤之一，目前病理界命名各异，标准不一，恶性形态难以在显微镜水平认定。鼓楼医院(1)快速冰冻病理术中口头报告为“恶性肿瘤”，10月6日书面报告再次诊断.其本身涵义为：未肯定为乳腺腺癌;难以排除低度恶性的可能。但临床按常规理解为乳腺癌导致手术扩大，病理诊断者与术者均有欠完美之处;病理口头诊断可附带说明其形态的特殊不典型性;临床也应考虑患者年龄、婚姻状况及“恶性肿瘤”的涵义的广泛性，适当选择手术范围。(2)颗粒(肌母)细胞瘤与侵袭性颗粒细胞瘤为术后诊断差异，未对手术方式的选择产生影响。综上，颗粒(肌母)细胞瘤是一种极为罕见的病例，目前在国内外学术领域对其生物学行为均未能完全界定，现在的病理诊断学认知水平难以对此病例予以精确认定，就世界上目前对此病变的研究发展，南京地区的诊疗水平以及快速冰冻切片检查的局限性等因素综合考虑，本病例虽有手术范围扩大的后果，但当事病理医师无过失行为。鉴定结论为本例不属于医疗事故。

从某某不服医疗事故鉴定结论，于1999年6月29日向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼。诉称：因被告的病理医师误诊原告的右乳包块是乳癌，而导致原告的整个右乳被割除，原告为此痛不欲生。现要求被告承担其过错责任，并对原告由此而产生的经济损失共计人民币245405.90元予以赔偿，另须赔偿原告精神损失费共计人民币20万元，并由被告承担本案的诉讼费用。

被告鼓楼医院辩称：原告所患右乳包块是侵袭性颗粒肌母细胞瘤，即为低度恶性肿瘤.被告根据对该肿瘤的治疗需要并征得原告亲属的同意，对原告施行了右乳癌改良根治术，被告的行为没有任何过错，且通过对原告的手术治疗，排除了原告今后再遭受右乳肿瘤恶变损害的可能，是为了原告更长远的健康利益着想。原告仅从自身的形体美观角度出发，指责被告，被告对此不能接受。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

案情分析

评析本件医患纠纷案的特殊性在于，当医院对一些医学上的疑难或罕见病症实施了医疗或救治行为后效果差强人意，或在医疗过程中未能尽善尽美，此时，法院从法律角度应如何客观公正地评价医院的医疗行为，我们有以下思考。

首先，应将专家责任的概念引入案件审理，这样才能对医院的行为有一个正确评判的标准。专家责任，即具有特别知识和技能的专业人员在履行专业职责的过程中给他人造成损害所应承担的民事责任。作为承受该责任的主体应具备以下条件：(1)受过某一专门职业教育和训练;(2)具有从事某专业活动的资格;(3)以其具有的专业知识或资格向社会或他人提供智力性的专门服务并从中获益;(4)与其服务的对象之间存在特别的信赖关系。由此可见，本案被告即是专家责任的适格主体。本案中医疗专家责任要求其在进行执业活动时应负有高度注意的义务、救死扶伤的义务及努力完成工作任务的义务。这些义务有些是医疗服务合同所约定的，有些则是职业道德、行业规范、法律的要求。其在执业过程中，违反上述义务给他人造成了损害，则应承担专家责任。专家责任是一种过错责任，须符合侵权行为的构成要件.但在认定专家的具体行为是否违法及主观上是否具有过错时，必须将行业习惯、惯例及现有行业科学技术的实际发展状况作为重要的考量情节，以一个合格的专业人员所应有的专业知识和技术水平来判断，这样才符合对专家责任进行认定的原则。结合本案的具体情况，分析被告的行为，我们认为：其一，因原告所患肿瘤的罕见及特殊，被告在术前不能排除肿瘤恶变的可能，故按行业习惯及惯例采用术中快速冰冻切片珍断，对此方案，被告术前进行了慎重讨论，尽到了应尽的注意义务，且向患者亲属予以了必要告知，亦尽到了告知义务;另被告对原告在术前进行了常规及必要的检查，术中的操作及术后护理亦按规程要求履行，无异常现象。据此，应认定被告对原告实施的医疗行为在操作上符合规范及行业习惯。其二，因我国目前对该肿瘤研究的技术水平尚不能对该肿瘤的良恶性有较明确的判断标准，且该肿瘤恶性表现形式复杂，故快速诊断难以达到精确程度，这也是该领域的技术发展状况所决定的。其三，医学科学是极为复杂的学科，对同一病例，医师因学识、经验、认识差异而可能得出不同的印象和判断，尤其对于一些罕见病例，则判断差异更为显著。综合此三点，可认定被告出具的快速切片病理报告虽没有达到精确诊断的要求，但并不能视为误诊或错诊，在此诊断的基础上实施根治术亦符合行业惯例。更为重要的是，术后被告又对该病例进行了进一步的病理检测，并如实出具了详细报告，此亦体现了被告对该病例诊疗的科学态度，尽到了其应尽的合同义务和法定义务。据此，应认为被告的行为不存在违法，其主观亦无过错，不应承担责任。因此，虽然本案被告因术中未能精确诊断本病例为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，未能最大限度地尊重患者意愿，手术方案的选择亦不是在最精确真实的诊断前提下进行，未能充分地考虑患者是一未婚女性而行最恰当的手术，使患者及亲属在术后得知有关情况与术中了解的情况不完全相符合，对术后的现实有无法接收的焦虑和痛苦，并为弄清真相而奔波，经济上亦承受了一定的负担，但此是因受限于目前医学科学对该肿瘤的诊疗水平及技术，若要求由被告承担此局限性的后果，势必不利于医学科学的发展，从社会公平的角度考虑亦显不妥。

其次，对原告的损害后果应作客观认定。我们认为，对原告而言，客观上其身体受到损害，但在目前医疗水平不能同时对患者的生命健康及身体完美并重予以保护时，医者的职责及患者的根本利益均要求对生命健康的保护是首要的、根本的，对患者身体的保护须以不丧失生命健康为成就条件，故原告虽然右乳缺如，但此并不能视为医疗行为的损害后果，原告此治疗而承受的不利影响应是一种因病情诊断差异而产生的对术后现实不能接受的痛苦。

再次，虽然本案被告的行为及主观无过错，但原告术后承受的经济支出及精神痛苦除与其自身的认识因素有关外，与被告的治疗行为不尽完善亦有客观的因果关系，且被告同意给予原告2万元的经济补偿，故从公平原则出发，被告可给予原告一定的经济和精神上的补偿。

判决结果

南京市鼓楼区人民法院受理案件后，依法收取了原、被告各方所持有的全部病理切片，并委托北京市肿瘤医院对双方提交的切片进行病理诊断，以鉴定：(1)双方各自持有的病理切片是否为同一病例组织的切片;(2)该组织肿瘤的类别及性质。北京市肿瘤医院的病理科接收委托，对所有病理切片进行会诊后，出具了病理检查报告，报告中写明：(1)送检切片为同一病例组织切片;(2)肿瘤组织形态符合颗粒细胞瘤，细胞异型性不显著，核分裂现象不多见，但部分区域与周围界限不清楚，有侵袭性生长趋向。并说明，确定恶性颗粒细胞瘤，主要根据细胞异型性，核分裂相多少。更为重要的是肿瘤的生物学行为。另该院在回答法院咨询时提到，原告送交的切片中有不好的组织状况存在，被告送交的切片中发现不好的组织更多些，且程度更坏些，据现状，肿瘤恶变的倾向是存在的。

另对被告的具体操作行为，以举证倒置的原则查明：原告入院时即由住院医师对其进行了全面的体格检查，并有初步诊断，入院后住院医师针对其右乳包块又做了具体检查，诊断同于初步诊断，并准备择期手术。术前，被告对原告进行了穿刺细胞学检查和各项术前常规检查，组织全科医师对原告的病情进行了讨论，拟定了手术方案，对手术方案的具体实施步骤均有明确意见，并向原告亲属告知了手术意见，获同意后施行了手术，手术按拟定的方案实施，无异常。术后，原告安返病房，被告对原告予以护理，无异常现象发生。原告恢复正常后即出院，出院时，被告嘱其定期随访。

本案原告所患颗粒肌母胞瘤是一罕见的软组织肿瘤，其又称颗粒细胞瘤，以Diss于1927年报告一舌前部肿瘤命名。至今，国外文献中报告仅数百例，其中恶性颗粒细胞瘤则更为少见，截止1996年世界报告仅36例。该肿瘤属少数来源未确定、良恶性质难以准确界定的肿瘤之一，目前病理界对此肿瘤形态命名各异，标准不一。恶性颗粒细胞瘤有两种类型，一类表现为临床恶性、组织学良性;另一类表现为临床和组织学均为恶性。目前较公认的恶性标准是：1.病理形态良性，但临床复发或有转移;2.体积大于4-5cm，核分裂2/10HPF，有梭形细胞瘤，核大并核仁明显，有坏死，生长迅速或复发，此六种现象不必全部具备。目前国内对此肿瘤的病理研究较权威的专家即是上海医科大学肿瘤医院的张仁元教授。而本案被告提交的上海医科大学肿瘤医院的病理会诊报告单即是经该院病理科会诊后由王懿龄教授和张仁元教授签发。该报告具体描述：“(右乳腺)肿瘤细胞呈大多边形，富于胞浆，伊红色，颗粒状，细胞核呈圆形或卵圆形，大小不一，较大核内见核仁，常见双核细胞，核分裂相平均1/10HPFs，有病理性核分裂，肿瘤细胞在纤维脂纺组织内呈侵袭性生长……”会诊意见：“(右乳腺)恶性颗粒细胞瘤。目前，临床对于侵袭性颗粒细胞瘤可同于恶性颗粒细胞额瘤采用根治术，也可针对患者的具体情况，考虑在适当范围内切除。上述事实，应予认定。

综合以上事实，一审法院认为：本案原、被告间属医患关系，在此关系中，院方作为具有专门知识和技能的专家而赢得患者信赖，故院方在进行执业活动时，负有高度注意、救死扶伤及努力完成工作任务的义务。这些义务有些是医疗服务合同所约定的，有些则是职业道德、行业规范、法律的要求。如在执业过程中，违反上述义务给他人造成了损害，则应承担责任。这种责任是一种过错责任，须符合侵权行为的构成要件，即要具备行为违法、患者有损害后果存在、违法行为与损害后果有因果关系、主观上有过错。但在具体认定行为的违法及主观上的过错时，必须将医疗行业习惯及惯例、现有医疗科学技术的实际发展状况作为重要的考量情节，以一个合格的医护工作者所应有的专业知识和技术水平来判断。结合本案的具体情况，分析被告的行为，本院认为，首先，因原告所患肿瘤的罕见及特殊，被告在术前不能排除肿瘤恶变的可能，故按行业习惯及惯例采用术中快速冰冻切片诊断，对此方案，被告术前进行了慎重讨论，尽到了应尽的注意义务，且向患者亲属予以了必要告知，亦尽到了告知义务。被告对原告在术前进行了常规及必要的检查，术中的操作及术后护理亦按规程要求履行，无异常现象。据此，本院认定被告对原告实施的医疗行为符合规范及行业习惯。其次，因我国目前对该肿瘤研究的技术水平尚不能对该肿瘤的良恶性有较明确的判断标准，且该肿瘤恶性表现形式复杂，故快速诊断难以达到精确程度。经过对双方提交的病理报告的审查，本院认为，被告提交的病理报告更具科学性。医学科学是极为复杂的学科，对同一病例，医师因学识、经验、认识差异而可得出不同的印象和判断，尤其对于一些罕见病例，则判断差异更为显著。因此，对本案的特殊罕见肿瘤的认定应以倾向性的诊断意见和该研究领域的权威意见相结合作为判断标准。本案涉及的这两类意见均共同认为该肿瘤细胞有符合恶性标准的形态存在，权威的意见则更为明确，认为该肿瘤为恶性肿瘤，故本院在综合各医生、专家的意见，并从科学性、严谨性、可信性几方面对双方提交的病理报告进行审查判断的基础上得出结论，认为原告右乳包块中的肿瘤至少应是具有恶变倾向的肿瘤，据此可认定被告出具的快速切片病理报告没有达到精确诊断的要求，但并不能视为误诊或错诊，在此诊断的基础上实施根治术亦符合行业惯例。被告的行为不存在违法，其主观亦无过错，且术后被告又对该病例进行了进一步的病理检测，并如实出具了详细报告，此亦体现了被告对该病例诊疗的科学态度，尽到了其应尽的合同义务和法定义务。据此，本院认为被告不应承担责任。但本案所涉及的整个治疗行为的不完美之处亦是客观存在的，具体在于因术中未能精确诊断为侵袭性颗粒肌母细胞瘤，故未能最大限度地尊重患者最客观的意愿，手术方案的选择亦不是在最精确真实的诊断前提下进行，未能充分考虑患者是一未婚女性而行最恰当的手术，使患者及亲属在术后得知有关情况与术中了解的情况不完全相符合，即对术后的现实有无法接受的焦虑和痛苦，并为弄清真相而奔波，经济上亦承受了一定的负担。因此，本院认为，对此不完美，非被告主观有过错或行为违法造成，而是目前医学科学对该肿瘤的诊疗水平及技术局限造成，若要求由被告承担此局限性的后果，势必不利于医学科学的发展，从社会公平的角度考虑亦显不妥。对原告而言，客观上其身体受到损害，但在目前医疗水平不能同时对患者的生命健康及身体完美并重予以保护时，医者的职责及患者的根本利益均要求对生命健康的保护是首要的、根本的，对患者身体的保护须以不丧失生命健康为成就条件，故原告虽然右乳缺如，但此并不能视为医疗行为的损害后果。原告因此治疗而承受的不利影响应是一种因病情诊断差异而产生的对术后现实不能接受的痛苦。对此虽然被告行为及主观无过错，但原告承受的此不利影响除与其自身的认识因素有关外，与被告治疗行为的不够完美亦有客观的因果关系，故被告可给予原告一定的经济和精神上的补偿。

综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第一款、第二款之规定，该院于2000年10月2日判决如下：一、驳回原告从某某的诉讼请求;二、自本判决生效之日起三日内，被告南京市鼓楼医院给予原告从某某经济补偿计人民币1万元整，精神补偿计人民币1万元整，共计人民币2万元。

双方当事人均不服一审判决，向南京市中级人民法院提起上诉。

从某某上诉称：原审判决带有倾向性和片面性，在证据的认定上缺乏公正，请求二审法院撤销原判，支持上诉人的诉讼请求。

鼓楼医院上诉称：原审认定事实清楚，但适用法律错误，致使我院承担了不当的民事责任，请求二审法院维持原判第一项，撤销原判第二项。二审期间，鼓楼医院又明确表示服从原审判决。

南京市中级人民法院确认一审查明的事实。认为：从某某所患的右乳腺颗粒(肌母)细胞瘤，是一种极为罕见的病例，现在的病理诊断学认知水平难以对此病例作出精确认定，此前本市主要大医院的病理诊断史尚未遇过，故综合世界目前对此病例的研究发展、南京地区的诊疗水平以及快速冰冻切片检查术的局限性等因素考虑，对鼓楼医院在快速冰冻切片检查术中未能明确本病例是颗粒细胞瘤不应过于苛求。从某某主张本病例为良性颗粒细胞瘤，鼓楼医院的病理诊断错误，提交了有关医院的病理诊断结论予以证实。鼓楼医院认为本病例属恶性颗粒细胞瘤，其快速冰冻切片检查诊断为恶性肿瘤是正确的，并提交了由该研究领域学术权威张仁元教授签发的病理诊断意见和上海数家医院的病理诊断意见予以印证。双方提供的证据均有一定的说服力。鉴于国内外权威专家论述颗粒细胞瘤属良恶性质难以准确界定的少数肿瘤之一，目前病理界命名各异，标准不一，且双方所持的病理切片组织状况好坏程度也存在差异，故不宜认定鼓楼医院的病理切片诊断错误，为此鼓楼医院选择根治术并无不可。因从某某所受损害与鼓楼医院的医疗行为存在因果关系，而双方当事人又均无过错，从公平原则考虑，鼓楼医院可给予从某某一定的经济补偿。二审期间，鼓楼医院对原审判决其补偿从某某2万元亦不持异议。从某某的上诉理由不能成立，对其请求不予支持。鼓楼医院上诉提出原审适用法律错误，应予采纳。依照《中华人民共和国国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一项)，《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百三十二条的规定，该院于2001年1月13日判决如下：驳回上诉，维持原判。

相关法规

《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第一款、第二款之规定

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