国家中医药管理局关于印发三级民族医医院评审专家手册(2012年版)的通知

国家中医药管理局关于印发三级民族医医院评审专家手册（2012年版）的通知
（国中医药医政综合便函［2012］111号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局中医处，中医药管理局医政处：
为保证三级民族医医院评审工作的顺利进行，我局组织专家制定了《三级民族医医院评审专家手册（2012年版）》（以下简称《专家手册（2012年版）》）。现予印发，供在开展三级民族医医院评审工作中使用。
《专家手册（2012年版）》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。
联 系 人：国家中医药管理局医政司中西医结合与民族医药处
（综合处） 王 瑾 赵文华
联系电话：010-59957686 010-59957685
传 真：010-59957694
电子邮箱：yzszhc@126.com
附件：三级民族医医院评审专家手册（2012年版）
二○一二年六月二十七日
附件：
三级民族医医院评审专家手册
（2012年版）
（国家中医药管理局中西医结合与民族医药司 2012年6月）
一、评审专家组组长职责
（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药（民族医药）管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责
（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级民族医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求
（一）熟悉《三级民族医医院评审工作手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件，准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级民族医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工
专家来源
专业组
人数
任务分工
外省
管理
2
“民族医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
临床科室组
2
“民族医药服务功能”部分的第三章
重点专科组
2
“民族医药服务功能”部分的第四章
药事组
2
“民族医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章
护理组
2
“民族医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章
本省
管理组
2
“综合服务功能”部分的第一章、第二章、第六章
医疗组
2
“综合服务功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他专业组
检验
输血
1
“综合服务功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”
病理
1
“综合服务功能”部分的第三章的“三（二）”
影像
1
“综合服务功能”部分的第三章的“三（三）”
医院感染
1
“综合服务功能”部分的第三章的“四（四）、（六）”
合计
18
评审专家组预备会
一、目的
评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者
无。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、时间
各评审专家组成员报到后。
六、内容
（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《三级民族医医院评审工作手册》，熟悉评审指标和评审方法。
（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。
（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。
评审工作预备会
一、目的
介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
（一）医院领导。
（二）负责协调检查日程的医院工作人员。
（三）医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、内容
（一）介绍评审组全体成员。
（二）介绍医院领导组成员。
（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。
（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。
（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。
（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。
（七）确定离开当地的时间。
六、相关的准备
（一）准备会议室。
（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。
（三）与会人员人手一份评审日程安排。
（四）确定陪同的领导和相关人员。
（五）安排用餐。
（六）将评审日程安排通知相关人员。
（七）评审组成员佩戴身份牌。
评审专家组工作会
一、目的
评审专家沟通、汇总评审工作情况。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、参加人员
评审组全体成员。
四、时间
通常安排在检查结束后。
五、内容
（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。
（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。
（三）讨论评审报告框架和主要内容。
评审工作反馈会
一、目的
由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、会议内容
（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。
（二）医院院长发表意见。
评审工作日程安排
第一天
一、上午（在会议室召开汇报会）
（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）
（一）8：30分评审汇报会准时开始。
（二）由评审专家组组长宣布：XX民族医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。
（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：
基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。
工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。
（五）8：45-12：00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。
二、下午
（六）13：30-18：00 评审专家组分组继续进行实地评审。
第二天
一、上午
8：30-12：00 评审专家组分组继续进行实地评审。
二、下午
（一） 13：30-16：00 评审专家组分组继续进行实地评审。
（二） 16：00-17：30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。
（三） 17：30-18：30 召开评审工作反馈会议。
三级民族医医院评审工作报告提纲
一、评审工作基本情况
包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。
二、工作成效
主要是在评审中发现的典型和亮点。
三、存在的主要问题
主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。
四、意见和建议
五、其他
评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。
三级民族医医院评审分数汇总表（民族医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 民族医医院
指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
一、发挥民族医药特色优势的措施 （30分）
1.1
3

1.3.1
2

1.2.1
2

1.3.2
6

1.2.2
3

1.3.3
2

1.2.3
3

1.4.1
3

1.2.4
3

1.4.2
3

小计

二、队伍建设（95分）
2.1.1
7

2.2.1
3

2.1.2
4

2.2.2
5

2.1.3
5

2.2.3
3

2.1.4
5

2.2.4
4

2.1.5
7

2.3.1
6

2.1.6
3

2.3.2
4

2.1.7
6

2.3.3
5

2.1.8
4

2.3.4
4

2.1.9
5

2.3.5
6

2.1.10
4

2.3.6
5

小计

三、临床科室建设（165分）
3.1.1
7

3.4.2
5

3.1.2
10

3.4.3
5

3.1.3
3

3.4.4
5

3.2.1
5

3.5.1
5

3.2.2
3

3.5.2
5

3.2.3
4

3.6
10

3.2.4
5

3.7
10

3.2.5
5

3.8.1
10

3.2.6
3

3.8.2
4

3.3.1
5

3.8.3
4

3.3.2
5

3.8.4
2

3.3.3
5

3.9.1
7

3.3.4
5

3.9.2
8

3.4.1
10

3.10.1
10

小计






四、重点专科建设 （105分）

4.1.1
4

4.3.4
5

4.1.2
4

4.3.5
5

4.1.3
3

4.4.1
4

4.1.4
5

4.4.2
4

4.1.5
5

4.4.3
4

4.1.6
2

4.4.4
3

4.1.7
2

4.4.5
2

4.2.1
3

4.5.1
3

4.2.2
3

4.5.2
4

4.2.3
3

4.5.3
5

4.2.4
3

4.5.4
3

4.2.5
3

4.6.1
2

4.3.1
6

4.6.2
2

4.3.2
6

4.6.3
1

4.3.3
6




小计

五、民族药药事管理 （80分）
5.1.1
2

5.3.3
4

5.1.2
3

5.3.4
4

5.2.1
3

5.3.5
6

5.2.2
4

5.3.6
3

5.2.3
4

5.4
5

5.2.4
2

5.5.1
4

5.2.5
2

5.5.2
4

5.2.6
3

5.5.3
2

5.2.7
5

5.6.1
2

5.2.8
2

5.6.2
3

5.3.1
4

5.6.3
3

5.3.2
4

5.6.4
2

小计

六、民族医护理
（60分）
6.1.1
2

6.1.8
2

6.1.2
2

6.2.1
6

6.1.3
4

6.2.2
8

6.1.4
3

6.2.3
6

6.1.5
3

6.3.1
5

6.1.6
2

6.3.2
10

6.1.7
2

6.3.3
5

小计

七、文化建设（60分）
7.1.1
3

7.3.2
3

7.1.2
3

7.3.3
3

7.2.1
3

7.3.4
4

7.2.2
3

7.3.5
3

7.2.3
3

7.4.1
3

7.2.4
3

7.4.2
20

7.3.1
6




小计

八、“治未病”服务（55分）
8.1.1
2

8.3.2
4

8.1.2
3

8.3.3
3

8.2.1
5

8.3.4
3

8.2.2
6

8.3.5
5

8.2.3
6

8.4.1
6

8.2.4
4

8.4.2
5

8.3.1
3




小计

总 计
650分
实际得分

组长签字： 组员签字：
检查时间： 年 月 日
三级民族医医院评审分数汇总表（综合服务能力）
第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分）
省（自治区、直辖市） 民族医医院
指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
一、医院设置、功能和任务（5分）
1.1.1.1
1

1.1.1.3
1

1.1.1.2
1

1.1.2
2

小 计

二、医院服务（15分）
1.2.1.1
2

1.2.2.3
1

1.2.1.2
3

1.2.3.1
0.5

1.2.1.3
2

1.2.3.2
0.5

1.2.1.4
1

1.2.3.3
1

1.2.2.1
1

1.2.4
1.5

1.2.2.2
1

1.2.5
0.5

小 计

三、应急管理（8分）
1.3.1
1

1.3.3.3
1

1.3.2.1
1

1.3.4
1

1.3.2.2
1

1.3.5.1
1.5

1.3.3.1
0.5

1.3.5.2
0.5

1.3.3.2
0.5




小 计

四、临床医学教育（6分）
1.4.1
2

1.4.3
1

1.4.2
2

1.4.4
1

小 计

五、科研及其成果推广（6分）
1.5.1
2

1.5.3
1

1.5.2.1
1.5

1.5.4
0.5

1.5.2.2
0.5

1.5.5
0.5

小 计

第一章应得分
40分
实际得分

组长签字： 组员签字：
检查时间： 年 月 日
第二章 患者安全分数汇总表（30分）
省（自治区、直辖市） 民族医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
2.1.1
3

2.3.1
3

2.1.2
3

2.3.2
3

2.1.3
3

2.3.3
2

2.1.4
2

2.4.1
3

2.2.1
3

2.4.2
2

2.2.2
3




第二章应得分
30分
实际得分

组长签字： 组员签字：
检查时间： 年 月 日
第三章 医疗质量分数汇总表（190分）
省（自治区、直辖市） 民族医医院
指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
一、医院质量管理组织与制度（10分）
3.1.1
2

3.1.3
4

3.1.2
2

3.1.4
2

小 计

二、医疗技术管理（15分）
3.2.1.1
2

3.2.3.2
2

3.2.1.2
2

3.2.4.1
3

3.2.2
2

3.2.4.2
3

3.2.3.1
1




小 计

三、医技科室质量管理（55分）
3.3.1.1.1
1

3.3.2.3
2

3.3.1.1.2
1

3.3.2.4.1
1

3.3.1.1.3
1

3.3.2.4.2
1

3.3.1.1.4
1

3.3.2.4.3
1

3.3.1.2.1
1

3.3.2.5
2

3.3.1.2.2
2

3.3.2.6
2

3.3.1.2.3
1

3.3.3.1.1
3

3.3.1.2.4
1

3.3.3.1.2
2

3.3.1.2.5
1

3.3.3.1.3
1

3.3.1.2.6
1

3.3.3.2.1
2

3.3.1.3
1

3.3.3.2.2
1

3.3.1.4
5

3.3.3.2.3
1

3.3.1.5
1

3.3.3.2.4
2

3.3.1.6
2

3.3.3.3.1
3

3.3.2.1.1
1

3.3.3.3.2
1

3.3.2.1.2
2

3.3.3.4.1
1

3.3.2.2.1
2

3.3.3.4.2
1

3.3.2.2.2
1

3.3.3.4.3
2

小 计

四、其他科室质量管理（95分）



四、其他科室质量管理（95分）


3.4.1.1.1
1

3.4.4.1
1

3.4.1.1.2
1

3.4.4.2.1
1

3.4.1.2.1
1

3.4.4.2.2
1.5

3.4.1.2.2
1

3.4.4.2.3
0.5

3.4.1.3.1
1

3.4.4.3.1
1

3.4.1.3.2
1

3.4.4.3.2
2

3.4.1.3.3
1

3.4.4.4
2

3.4.1.4.1
1

3.4.4.5.1
0.5

3.4.1.4.2
1

3.4.4.5.2
0.5

3.4.1.5
1

3.4.5.1.1
0.5

3.4.1.6.1
1

3.4.5.1.2
0.5

3.4.1.6.2
1

3.4.5.2.1
1

3.4.1.7.1
1

3.4.5.2.2
0.5

3.4.1.7.2
2

3.4.5.2.3
0.5

3.4.2.1.1
1

3.4.5.3.1
1

3.4.2.1.2
1

3.4.5.3.2
1

3.4.2.2.1
1

3.4.5.3.3
1

3.4.2.2.2
1

3.4.5.3.4
1

3.4.2.3
1

3.4.5.4.1
1

3.4.2.4.1
0.5

3.4.5.4.2
1

3.4.2.4.2
1

3.4.5.4.3
1

3.4.2.4.3
1

3.4.5.4.4
1

3.4.2.5.1
2

3.4.5.5.1
0.5

3.4.2.5.2
2.5

3.4.5.5.2
1

3.4.2.6
1

3.4.5.5.3
0.5

3.4.2.7
1

3.4.5.6.1
1

3.4.2.8
1

3.4.5.6.2
1

3.4.3.1.1
0.5

3.4.6.1.1
1

3.4.3.1.2
1

3.4.6.1.2
2

3.4.3.1.3
0.5

3.4.6.2
0.5

3.4.3.1.4
1

3.4.6.3.1
2

3.4.3.1.5
1

3.4.6.3.2
1.5

3.4.3.1.6
3

3.4.6..3.3
1

3.4.3.2.1
1

3.4.6.4
2

3.4.3.2.2
2

3.4.6.5.1
1

3.4.3.2.3
2

3.4.6.5.2
1

3.4.3.3.1
1

3.4.6.5.3
1

3.4.3.3.2
1

3.4.6.6.1
1

3.4.3.3.3
1

3.4.6.6.2
1

3.4.3.4.1
1

3.4.6.7.1
1

3.4.3.4.2
1

3.4.6.7.2
1

3.4.3.4.3
1

3.4.6.7.3
1

3.4.3.5.1
1

3.4.6.8.1
1

3.4.3.5.2
1

3.4.6.8.2
1

小 计

五、病历（案）质量管理（15）分
3.5.1
3

3.5.3.3
1

3.5.2.1
2

3.5.3.4
2

3.5.2.2
2




3.5.2.3
1




3.5.3.1
2




3.5.3.2
2




小 计

第三章应得分
190分
实际得分

组长签字： 组员签字：
检查时间： 年 月 日
第四章 药事管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 民族医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
4.1.1
1

4.2.3
2

4.1.2
2

4.3.1
3

4.1.3
2

4.3.2
1

4.1.4
2

4.3.3
1

4.1.5
1

4.3.4
3

4.1.6
1

4.3.5
2

4.2.1
1

4.4.1
3

4.2.2
4

4.4.2
1

第四章应得分
30分
实际得分

组长签字： 组员签字：
检查时间： 年 月 日
第五章 护理质量管理分数汇总表（30分）
省（自治区、直辖市） 民族医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
5.1.1
2

5.4.1
2

5.1.2
1

5.4.2
1

5.1.3
2

5.4.3
3

5.2.1
2

5.4.4
1

5.2.2
1

5.4.5
2

5.2.3
2

5.5.1
1

5.3.1
4

5.5.2
1

5.3.2
2

5.5.3
1

5.3.3
1

5.5.4
1

第五章应得分
30分
实际得分

组长签字： 组员签字：
检查时间： 年 月 日
第六章 医院管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 民族医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
6.1.1
1

6.3.6
0.5

6.1.2
2

6.4.1
2

6.1.3
2

6.4.2
1

6.2.1
1

6.4.3
1

6.2.2
1

6.4.4
2

6.2.3
2

6.4.5
1

6.2.4
1

6.5.1
2

6.3.1
2

6.5.2
1

6.3.2
1

6.5.3
1

6.3.3
1.5

6.5.4
1

6.3.4
1

6.5.5
1

6.3.5
1




第六章应得分
30分

实际得分

组长签字： 组员签字：
检查时间： 年 月 日
三级民族医医院评审分数汇总合计表（民族医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 民族医医院
章数
内 容
应得分
实得分
第一章
发挥民族医药特色优势的措施
30分

第二章
队伍建设
95分

第三章
临床科室建设
165分

第四章
重点专科建设
105分

第五章
民族药药事管理
80分

第六章
民族医护理
60分

第七章
文化建设
60分

第八章
“治未病”服务
55分

合 计
650分

组长签字：
组员签字：
检查时间： 年 月 日
三级民族医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）
省（自治区、直辖市） 民族医医院
章数
内 容
应得分
实得分
第一章
基本要求和医院服务
40分

第二章
患者安全
30分

第三章
医疗质量
190分

第四章
药事管理
30分

第五章
护理质量管理
30分

第六章
医院管理
30分

合 计
350分

组长签字：
组员签字：
检查时间： 年 月 日
三级民族医医院评审核心指标检查记录表
省（区、市） 医院 评审得分： 分
说明： 关于核心指标的判定
核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：民族医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥70%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（70%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师占执业医师总数的比例≥70%；或中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师占执业医师总数的比例未达到70%，但比上年度增长超过了5个百分点。”
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
第一部分 “民族医药服务功能”核心指标检查情况记录表
指 标
编 号
检 查 记 录
一、发挥民族医药特色优势的措施
1.3.2
科室综合考核目标中有发挥民族医药特色优势和提高民族医药临床疗效的相关指标。
[1]有 [2]无
二、队伍建设
2.1.1
2012年度情况：
执业医师数（含执业助理医师） 人
中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）__ 人
中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师占执业医师比例 ___ %
2011年度情况：
执业医师数（含执业助理医师） 人
中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）________人
中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师占执业医师比例_____ %
2012年度比2011年度增长百分点： 个
三、临床科室建设
3.1.2
医院命名符合规定：[1]是 [2]否
临床科室名称是否使用以下命名：
1、神经科（中心） [1]是 [2]否
2、神经内科（中心） [1]是 [2]否
3、消化科（中心） [1]是 [2]否
4、风湿免疫科（中心） [1]是 [2]否
5、免疫科（中心） [1]是 [2]否
6、泌尿科（中心） [1]是 [2]否
三、临床科室建设
3.3.1
每科室制定至少3个以上民族医优势病种民族医诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中，符合要求的、完善的民族医诊疗方案数量 个。
3.8.2
2011年门诊总人次_________人
2011年非药物民族医技术治疗人次_______人
2011年非药物民族医技术治疗人次/门诊总人次______%
3.9.2
门诊处方总数 张
民族药处方数 _______张
民族药处方数/门诊处方总数 _%
四、重点专科建设
4.3.1
制定本专科优势病种和常见病种的民族医诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出民族医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的、完善的民族医诊疗方案数量 个。
4.3.3
诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行民族医诊疗方案的病历 份。
五、民族药药事管理
5.3.1
建立民族药饮片（包括原料药、卡擦药等）招标采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 [1]是 [2]否
六、民族医护理
6.1.5
积极开展民族医护理技术操作，科室开展民族医护理技术项目不少于2项。抽查的3个临床科室，每个科室开展民族医护理技术项目不少于2项。[1]是 [2]否
七、民族医医药文化建设
7.4.2
门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传民族医药知识，使用民族医病名和民族医术语，并与所在科室的民族医药特色相结合。民族 药候药区宣传民族医药相关知识。
1、门诊走廊 [1]是 [2]否
2、候 诊 区 [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
4、民族药候药区 [1]是 [2]否
评审该项指标得分： 分