国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知

（国中医药医政发〔2013〕5号）

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院，北京中医药大学：

近年来，国家中医药管理局在全国范围内组织开展的中医医院管理年活动和2012年启动的新一轮中医医院评审工作，对引导中医医院保持发挥中医药特色优势发挥了重要作用。为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务，经研究，我局决定开展中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动。

现将《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

国家中医药管理局

2013年1月30日

中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案

近年来，国家中医药管理局在全国范围内组织开展的中医医院管理年活动和2012年启动的新一轮中医医院评审工作，对引导中医医院保持发挥中医药特色优势发挥了重要作用。在中医医院管理年活动和评审工作基础上，针对存在的问题和有关重点工作，国家中医药管理局决定开展中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，推动中医医院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。为保证有关工作的顺利开展，制定本方案。

一、活动目的

深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，继续推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。

二、活动范围

各级各类中医医院（含中西医结合、民族医医院、中医专科医院，下同），重点是公立中医医院。

三、重点工作

（一）发挥中医药特色优势的措施。

1．医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

2. 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

3．积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

（二）队伍建设。

1．落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。

2．护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

3．认真开展中医类别医师定期考核工作。

4．积极开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训及中医药继续教育与培训。

（三）科室建设与管理。

1．医院名称和科室命名规范。

2．按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

3．积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。

4．研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

5．参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。

6. 按照要求规范提供治未病服务。

（四）中医临床路径和中医临床方案推广实施。

1．实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

2．在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

3．在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

（五）药事管理。

1. 制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

2．按要求积极使用小包装中药饮片。

3. 制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。

（六）其他。

1．制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。

2．加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

3. 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。

4. 按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

5．实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

6．对医院评审中发现的问题进行整改。

四、组织实施（2013年1月-2015年12月）

（一）动员部署。

三级中医医院：2013年1月；二级中医医院：2013年7月。

国家中医药管理局组织召开全国中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动会议，进行动员部署。各省级中医药管理部门根据通知和活动要求，部署本辖区持续改进活动。

（二）自查自纠。

三级中医医院：2013年2月-2014年12月；二级中医医院：2013年7月-2015年6月。

中医医院按照中医医院持续改进活动重点工作，结合中医医院评审情况，制定本单位的活动实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。

（三）指导督查和动态考核。

三级中医医院：2013年7月-2014年6月；二级中医医院：2014年2月-2015年1月。

各省级中医药管理部门适时对中医医院开展中医医院持续改进活动重点工作情况进行指导和督导，确保实施效果。国家中医药管理局对各省级中医药管理部门和中医医院持续改进活动工作情况进行动态考核。

（四）检查评估。

三级中医医院：2014年7-2015年6月；二级中医医院：2015年1月-12月。

各省级中医药管理部门组织专家对本辖区各级各类中医医院 持续改进活动情况进行检查评估并形成书面报告，报送至国家中医药管理局。国家中医药管理局将组成专家组适时对各级各类中医医院进行抽查，并以各种形式通报各地中医医院持续改进活动开展情况，同时对未按要求贯彻落实的，进行通报。中医医院持续改进活动开展情况将作为下一周期中医医院评审工作的重要参考，检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。

五、工作要求

各级中医药管理部门和中医医院要进一步提高对发挥中医药特色优势重要性的认识，把发挥好中医药特色优势做为公立中医医院改革的重要工作来抓，要克服松懈情绪，保证重视程度不降低，工作力度不减弱，以开展中医医院持续改进活动为抓手，持续深入地推进中医医院发挥中医药特色优势。

各级中医药管理部门要按照要求，切实加强组织领导，加强人员培训，在组织实施并完成中医医院评审工作基础上，分层次开展中医医院持续改进活动，分期分批进行指导和督查。各中医医院要认真总结本单位评审工作，针对薄弱环节和重点工作，深入分析存在问题和原因，制定整改方案，完善制度和措施，确保活动取得实效。