故意和重大过失未履行如实告知义务，法律后果不同

【引言】根据《保险法》第十六条规定，投保人对保险公司的询问负有如实告知的义务，但投保人违反该义务并不必然导致保险公司享有解除保险合同和拒绝赔偿保险金的权利，只有投保人是出于故意和重大过失的前提下，保险公司才有解约、拒赔的权利。

【参考案例一】2019年2月14日黎某投保重疾险，投保时保险公司询问“您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同？若“是”，请详细描述：保险公司名称、险种名称、保险金额及日期。黎某选择“是”，并在财务和其他告知说明栏中填写“被保人：新华人寿，健康福星增额重大疾病保险，保额10万，2015年6月13日。”投保后黎某于2019年8月5日住院治疗并诊断为感音神经性耳聋（右）后申请理赔。经保险公司调查发现投保前黎某在2018年12月至2019年4月期间投保了18份保险且多数为重疾险，保额达870万元。法院审理认为结合《人身保险投保提示书》中对故意隐瞒或不如实告知时保险公司可以依据法律规定和合同约定解除保险合同的提示，黎某应当对未如实告知已经购买或正在申请其他保险公司人身保险合同的内容有清晰认知。此前黎某投保数十份保险，保额高达数百万，仅告知保险公司一份保额为10万元的重疾险。因此足以认定黎某并未如实回答保险公司的询问，其对未如实告知有关事项存在故意，故判决原告黎某败诉。

【参考案例二】2019年1月8日投保人肖某为其母亲原告秦某投保医疗险，投保时保险公司询问“被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：（1）……糖尿病……”。投保后秦某于2020年5月9日入院治疗，出院诊断为：双糖尿病性视网膜病、高血压3级、2型糖尿病。既往史记载有高血压病史7年余、有糖尿病史7年余。保险公司认为此次住院既往史显示秦某在投保前即患有高血压病史、糖尿病病史，属故意违反如实告知义务，故解约拒赔。法院审理认为即便秦某投保前未经明确诊断患有糖尿病或接受相关治疗，但从其病历自述糖尿病史7年余来看，能够证明秦某早已出现相关症状，其本人已有所察觉。投保人肖某系被保险人秦某之女，对相关情况理应知晓，但并未逐一与被保险人秦某进行核实而直接投保，存在重大过失。但保险公司未举证证明糖尿病与左玻璃体、白内障部位手术存在因果关系，故对于保险合同解除前发生的住院医疗费用及住院前后门急诊医疗费用，仍应按照保险合同约定承担保险责任。

【戴律师认为】

未如实告知纠纷中，往往存在未如实告知事项与保险事故之发生是否具有因果关系的争议，很多人认为如果有因果关系，则倾向保险公司拒赔成立；如没有因果关系或者保险公司不能证明有因果关系，则倾向保险公司拒赔不成立，这是一种误解。案例一中，投保人未如实告知其投保前在其他保险公司购买的全部保险，但未告知投保保险的情形与投保后所患疾病明显无因果关系，为什么法院认为保险公司拒赔成立呢？因为法院认定投保人未履行如实告知义务是出于“故意”，《保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，所以保险公司不仅有权解除合同、拒赔保险金，而且有权不退还保险费。在案例二中，女儿给母亲投保，其疏于对母亲身体健康状况的了解，投保时也没有和其母亲核实有无身体异常情况，所以法院认定投保人未履行如实告知义务是出于“重大过失”，根据《保险法》第十六条第五款规定，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。由于保险公司不能证明未如实告知的事项“糖尿病史”与此次保险事故“白内障手术”有因果关系，所以即便投保人未履行如实告知义务，保险公司仅仅有权解除保险合同，但还是应当支付保险金。

保险公司以投保人未履行如实告知义务拒赔时，往往主张投保人是出于故意不告知，有时称投保人是“欺骗保险公司”、“诈骗保险公司”等等。但实际上，投保人未告知投保询问的事项，有的确实是想骗保险金，比如明知身体有严重疾病，保险公司对此会拒绝承保，但在投保询问时故意隐瞒，这就是故意未告知。但更多的情形是由于对投保询问事项没看清楚，看不明白，有的甚至是在保险销售人员未提示未询问的情形下稀里糊涂在投保单上签字，这就不能说是故意未告知，而可以被认定为“重大过失”或者“一般过失”。如果是重大过失未告知，就应当核实未告知的情形是否影响保险事故的发生，如果是一般过失未告知，无论是否有严重影响，保险公司就应当正常理赔。