杨某诉某医院医疗损害赔偿案

案情介绍

原告杨×与被告射阳县×医院(以下简称县×医院)医疗事故损害赔偿纠纷一案，本院于2005年12月19日作出[2004]射民一初字第2193号民事判决，判令被告赔偿原告医疗费1640元、交通费1504.7元、住宿餐饮费1412.8元、文检鉴定费1000元、精神损害抚慰金29328元、死亡赔偿金167712元，合计202317.5元(重审注：合计应为202597.5元)。被告不服，提出上诉，盐城市中级法院于2006年3月10日作出[2006]盐民一终字第293号民事裁定，以原判认定事实不清、适用法律不当为由，撤销原判，发回重审。本院于2006年4月17日重新登记立案，由副院长王宇华、民一庭庭长周彦河、民一庭审判员王正秀另行组成合议庭，于2006年5月19日上午公开开庭重新审理了本案。本案原告杨×及其代理人丁××，被告代理人张××、任××，到庭参加诉讼。本案现已重审终结。

案情分析

原告杨×在原审中诉称：2004年5月25日下午5：45，原告丈夫刘洋因腹部不适，到被告医院就诊，告知医生跌跟头、脾肿大。医生起初检查不全面、诊断错误，耽搁了腹内大量出血的治疗时间，导致刘洋手术后于次日凌晨4：35死亡。被告的医疗措施存在明显过错，与刘洋死亡具有直接因果关系。故要求被告按照《中华人民共和国民法通则》(以下简称《民法通则》)和最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿项目、标准，向原告赔偿医疗费、交通费、住宿费(含餐饮费)、丧葬费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金等损失合计265995.6元。

被告县×医院在原审中辩称：被告为患者刘洋诊疗过程中无医疗过失行为，处治及时，诊断准确，手术无误，患者因自身不可逆转的病情恶化而导致死亡。因诉讼中已经鉴定为医疗事故且医方承担主要责任，故被告同意按照《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目、标准，赔偿医疗费6880.5元、交通费1880.88元、住宿费1766元、丧葬费3000元、精神损害抚慰金(按最长赔偿年限6年算)43992元之和57519.38元的70%即40263.56元。被告不同意按照《民法通则》和最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定支付死亡赔偿金。

原告杨×在重审中将请求数额进一步明确为：医疗费实交3000元、交通费1880.88元、住宿费(含餐饮费)1766元，均按80%计算;丧葬费，同意以被告原审中提出的3000元数额，再按80%计算;文检鉴定费1000元;精神损害抚慰金50000元;死亡赔偿金，以人身损害赔偿案件中的死亡赔偿金标准，按80%计算为167712元;合计226429.5元。

被告县×医院在重审中补充辩称：除精神损害抚慰金、死亡赔偿金之外，被告同意原告提出的其他赔偿项目计算基数。

原告杨×在原审中提交的证据有：1、原告丈夫刘洋在县×医院就诊的门诊病历复印件1份;2、户口本复印件1份、结婚证1份;3、县城市规划办公室2005年11月29日出具的证明1份，内容为：“我单位已故职工刘洋的遗孀未来领取丧葬费”;4、原告申请本院委托江苏省高级法院对县×医院2004年5月25日麻醉同意书上“拟于……手术”时间予以鉴定的，2005年3月10日苏高法司文鉴字(2005)第28号文检鉴定书1份;文检鉴定费收据1张，金额为1000元;5、医疗费已交金额3000元、交通费金额1880.88元、住宿费(含部分餐饮费)金额1766元的票据一组。

原告杨×在重审中根据本院要求提交的证据有：县政府2004年11月1日射政复[2004]53号《关于同意认定刘洋同志因公牺牲的批复》复印件1份。

被告县×医院在原审中提交的证据有：1、被告开具的编号为0064062的住院医药费收费收据复印件1份，姓名为刘洋，金额为6880.5元;2、姓名为刘洋的住院病案、病历记录1套;3、被告申请本院委托盐城市医学会进行医疗事故技术鉴定，市医学会2005年6月21日出具的盐城医检[2005]38号医疗事故技术鉴定书1份;4、被告申请本院委托江苏省医学会再次进行医疗事故技术鉴定，省医学会2005年11月1日出具的江苏医鉴[2005]130号医疗事故技术鉴定书1份。

经原审及重审质证，除原告对被告提交的刘洋住院病案、病历记录中部分内容不予认可外，双方对对方提交的证据的真实性不持异议。

本案重审中，原、被告双方对下列各节事实无异议，本院予以确认：

一、关于患者刘洋的身份。刘洋，系原告杨×丈夫，生前担任县规划建设局建设科负责人、县城市规划办公室党支部书记。

二、关于刘洋就诊的经过。据省医学会出具的江苏医鉴[2005]130号医疗事故技术鉴定书记载：

患者刘洋，男，51岁，因上腹部外伤于2004年5月25日17：50左右去县×医院门诊就诊，后由门诊转急诊，查体：BP：90/60mmHg，P:90次/分，律齐，无杂音，腹澎隆，肝肋下未及，脾肋下6cm，质韧，肝区扣痛(-)，腹水症(±)，剑突下轻压痛。当日20：45因左上腹痛伴晕厥4小时，腹痛加剧伴心悸、胸闷1小时予急诊住院，入院后查体：BP：80/30mmHg，HR84次/分，脉弱不可及，神志淡漠，腹澎隆，左上腹剧烈压痛，移动性浊音(+)。腹腔穿刺：不凝血。B超提示腹腔积液。血常规血小板25×109L，于21：15急送手术室行剖腹探查术，术中见腹腔内血约7500ml，脾胃韧带上缘见血管喷涌样出血，胃短血管撕裂出血，乃行出血血管结扎及脾脏切除术，并予输血3600ml，输血小板4u。次日2：30返回病房，予扩容、抗肾衰、保肝治疗，患者于4：33死亡。死亡诊断：胃短血管撕裂出血伴急性失血性休克，急性肾衰，急性肝病，弥漫性血管内凝血(DIC)，肝炎后肝硬化，脾肿大伴脾机能亢进。

三、关于被告县×医院的医疗过失。市、省两级医学会的医疗事故技术鉴定书的分析意见、结论均一致，但市医学会出具的盐城医检[2005]38号医疗事故技术鉴定书的分析意见较为详细。其中记载：

1、县×医院存在以下医疗过失行为：⑴根据省高级法院文检鉴定的时间为晚上10：30，从就诊至进手术室的时间共约4小时左右，延误了外伤性胃短血管撕裂出血手术止血的最佳时间;⑵术前数小时未采取行之有效的抗休克治疗;⑶首诊询问病史不详、无病历记载;⑷术前对腹部外伤史未引起足够重视;⑸有病历涂改可能。

2、上述医方存在的医疗过失行为与患者的死亡存在直接因果关系。

3、患者原患肝炎后肝硬化、脾肿大、脾亢、外伤性胃短血管撕裂出血，手术风险大，是术后患者的死亡因素之一。考虑上述因素，医方的医疗过失行为对患者的死亡承担主要责任。

四、关于医疗事故鉴定的结论。市、省两级医学会的医疗事故技术鉴定书的结论一致：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

五、关于原告已支出的费用金额。1、刘洋医疗费，总额为6880.5元，其中原告预交3000元、被告垫付3880.5元;2、交通费，总额是1880.88元;3、住宿费，总额(含部分餐饮费)是1766元;4、丧葬费，双方虽未提供本地关于当前丧葬费补助标准的文件，但均同意按3000元计算;5、文检鉴定费，金额为1000元。

六、关于麻醉同意书时间的涂改。县×医院2004年5月25日麻醉同意书上“术前诊断腹腔内出血，拟于2004年5月25日20：30时行剖腹探查术手术”一句中的“20：30”，经省高级法院苏高法司文鉴字(2005)第28号文检鉴定书确认为：“20：30被涂改前系10：30”(重审注：此处10：30应指晚上10：30)。

七、关于刘洋因公牺牲的抚恤。2004年11月1日，县政府以射政复[2004]53号《关于同意认定刘洋同志因公牺牲的批复》批复县民政局、县人事局，认定刘洋系因公牺牲。有关部门按照政策规定向其遗属发放抚恤金。

八、关于2004年度有关统计数据。根据江苏省2005年统计年鉴，2004年度城镇居民人均可支配收入为10482元、城镇居民生活消费支出7332元。

本案庭审归纳的争议焦点是：被告县×医院应否向原告杨×支付死亡赔偿金?原告认为，被告因医疗侵权行为导致患者死亡，按照《民法通则》和最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被告应当支付死亡赔偿金;而被告则认为，本病例属于医疗事故，《医疗事故处理条例》未规定“死亡赔偿金”项目，故其不应支付死亡赔偿金。

这一争议焦点，涉及若干类似案件的法律适用问题，基层司法者面临着机械司法与能动司法的思维转换，面临着法律解释方法与裁判方法的调整更新，到底如何裁判才算公平正义，正是本案的难点之所在。同时，也正是本案裁判的司法意义之所在。

判决结果

本院经重审认为：

被告县×医院针对原告杨×丈夫刘洋实施的医疗行为，经市、省两级医学会鉴定，均确认“医疗过失行为与患者的死亡存在直接因果关系”、“属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任”，故被告县×医院应当依照法律、行政法规、司法解释的具体规定，承担与其医疗过错程度相适应的民事侵权赔偿责任。分述如下：

一、原告杨×诉讼请求之中，对照《医疗事故处理条例》第五十条有着明确规定的赔偿项目，被告县×医院可以按照该条确定的赔偿标准予以赔偿。

1、医疗费、交通费、住宿费、丧葬费项目，在《医疗事故处理条例》第五十条第(一)项、第(七)项、第(九)项、第(十)项和第五十一条中有明确规定。本案中，这四个赔偿项目的基数，可以按照原、被告双方认可的数额确定。

2、精神损害抚慰金项目，《医疗事故处理条例》第五十条第(十一)项作了明确规定。精神损害抚慰金计算公式是：本地居民年平均生活费(本案中，可参照2004年度本省城镇居民生活消费支出数据7332元)×赔偿年限，赔偿年限≤6年。

二、原告杨×诉讼请求之中，对照《医疗事故处理条例》第五十条没有规定的赔偿项目，即“死亡赔偿金”项目，被告县×医院应当按照《民法通则》第一百一十九条以及最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十九条确定的赔偿标准予以赔偿。

近年来，医院与患者之间的医患矛盾渐趋凸显，医疗纠纷案件数量逐步上升。国务院颁布的《医疗事故处理条例》自2002年9月1日实施以后，特别是最高法院2003年1月6日发出《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》以后，医疗纠纷案件审理实践中一度出现了适用法律“二元化”现象：对于医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，适用《医疗事故处理条例》;对于非医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，则作为一般的人身损害赔偿案件，适用《民法通则》及相关司法解释。

《医疗事故处理条例》与《民法通则》规定的赔偿项目、赔偿标准是不一致的：前者的赔偿项目比后者少，典型的缺少项目是死亡赔偿金;相同项目或类似项目的赔偿标准，前者大多数比后者低。自最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》于2004年5月1日实施以后，又进一步扩大了它们的差距。这样适用法律“二元化”现象的直接后果往往就是，导致两种类型的医疗纠纷案件裁判结果明显有失公平：医疗行为构成医疗事故，医院过错程度较重，但赔偿数额较少;医疗行为不构成医疗事故，医院过错程度较轻，但赔偿数额较多。这种不公平的处理结果，背离了类似案件类似处理的裁判原则，背离了重错重处、轻错轻处的裁判尺度，背离了强调“公平正义”价值追求的社会主义法治理念，①也降低了医疗纠纷案件裁判的群众认同度和社会公信力。法院无法自圆其说、令人信服地向人民群众和社会各界解释两类医疗纠纷案件重错轻处、轻错重处的合法性、合理性，法院不应说出“这是合法不合理”之类的推诿之辞。法院办案既不能恣意，也不能机械，应当体现法律的精髓，应当符合群众要求公平对待的朴素情理。最高法院有司法者曾精辟地指出：“一个优秀的法官，应当能够正确地把握法律制度所预设的价值追求，并将自己对法的价值的认识融于法律的解释之中，以作出符合法的价值精神的公正裁判。但是，我国现阶段的执法者，还有相当一部分不具有较高法的价值修养，因而时常出现实施具体的法律制度和规范时，背离了法的价值精神。当这种情况出现时，虽然他们感到似乎存在某种问题，实施法律的结果有悖于生活之情理，但由于他们缺乏法的价值修养，并不能清楚地认识到问题的存在。于是，便感叹：合法不合理!甚至还标榜自己是严格的执法者。”“合法的应当是合情理的，这取决于法官怎样去理解法律，如何把握法的价值。将法律规范适用于处理具体的案件，并不是一个死板、机械的过程，而是一项创造性的活动。真正理解和把握了立法的精神和价值，就能够……正确地解释和运用法律，作出合乎法律又合乎情理的公正裁判。”②

如何消解医疗纠纷案件适用法律“二元化”现象，医疗界倾向于医疗纠纷案件一律适用《医疗事故处理条例》，基层司法界倾向于医疗纠纷案件一律适用《民法通则》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，法学界尚无定论，最高立法机关和最高司法机关亦未一槌定音。然而，法院不能因为某个争议问题缺乏最高决策机关的权威性结论而拒绝作出裁判，法院必须保障当事人就其争议能够及时获得裁判的权利。鉴此，本院在重审本案过程中，经过慎重考量、权衡利弊，秉承司法功能应在谦抑与能动之间寻求平衡、寻求更优的价值取向，谨提出如下解题思路：③

1、司法判断的价值基础：患者的生命健康权重于医院的运行发展权。

国务院《医疗机构管理条例》规定医院的宗旨是，救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务。从国家和社会的角度看，医院必须保障患者的生命健康权;从患者的角度看，医疗行为造成人身损害赔偿的项目、标准，不应少于、低于一般人身损害赔偿案件中的项目、标准;而从医院的角度看，医学具有特殊性，医疗具有风险性，医院具有公益性，赔偿项目增多、标准增高必然加大医院的运行成本，不利于医院的正常运转和发展。司法者裁判医疗纠纷案件时的着眼点，不应从医患一方的角度看，而应从国家和社会的角度看，设立医院的根本价值就在于保护患者的生命健康，患者的生命健康权始终重于医院的运行发展权，不能把牺牲人民群众的健康利益作为医疗事业的发展成本。这也是以人为本的体现。况且，卫生部、国家中医药管理局也都强调医院“以病人为中心”。④基于这一价值基础，司法者裁判医疗纠纷案件时选择适用的法律依据及其赔偿项目、标准应当有利于患者。

因此，本案中原告索赔的“死亡赔偿金”项目，既然《医疗事故处理条例》未作规定，那么被告县×医院就应当按照《民法通则》以及最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定的赔偿标准予以赔偿。《民法通则》第一百一十九条规定“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”该条中后一个“等费用”，最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款已将其明确包括“死亡补偿费”(即死亡赔偿金)在内。该解释第二十九条确定死亡赔偿金的一般标准是，按照年度居民人均可支配收入计算20年。本案中，死亡赔偿金计算公式是：2004年度本省城镇居民人均可支配收入10482元×20年=209640元。

2、理论分析的基本结论：医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，尤其是此类案件中的“死亡赔偿金”项目，适用《民法通则》及相关司法解释，合乎法理。

⑴两种类型医疗纠纷案件的法律适用应当统一，既是大势所趋，也已成为各界共识。道路交通事故赔偿案件与非道路交通事故赔偿案件也曾经长期存在法律适用不统一的问题，随着最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的出台而得到圆满解决，这应成为解决两种类型医疗纠纷案件法律适用不统一问题的有益借鉴。

⑵《民法通则》是基本法律，《医疗事故处理条例》是行政法规，行政法规的效力层次低于法律。最高法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》中，措词是“参照”而不是“依照”、“按照”，给司法者留有适度自由裁量的余地。况且，该通知本身亦突破了《医疗事故处理条例》的有关规定，例如，《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，而该通知则规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。

⑶有无死亡赔偿金，是两种类型医疗纠纷案件法律适用“二元化”的典型差异。根据最高法院2001年3月8日发布的《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，精神损害抚慰金包括死亡赔偿金。《医疗事故处理条例》据此未将死亡赔偿金单列。后出台的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》将死亡赔偿金作为财产损害赔偿项目单列，故司法者应对《医疗事故处理条例》中的精神损害抚慰金的外延与标准予以扩大解释。

据了解，《医疗事故处理条例》不尽完善问题已经引起高层重视，卫生部已在酝酿适时修改《医疗事故处理条例》。⑤

⑷《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》出台时间在《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》之后，司法解释的效力也高于通知，况且该解释第三十六条第二款特别言明：“在本解释公布施行之前已经生效施行的司法解释，其内容与本解释不一致的，以本解释为准。”

3、医院解困的有效途径：积极参加医疗责任保险。

尽管医学具有特殊性、医疗具有风险性、医院具有公益性，但压降医疗损害赔偿的项目、标准，并不利于化解医患矛盾。医患矛盾的缘由往往在于，一些医护人员水平不高、责任心不强;医患双方信息不对称，患者知情权不受尊重;病历书写不规范、保管不妥善，埋下纠纷隐患;医疗收费偏高、服务质量不高;以及患者一方不能客观看待病情等因素。这些因素，往往与医院管理不力密切相关，医院管理问题近年来逐步凸显。⑥为了切实化解医患矛盾，医院应以病人为中心，除采取提高医疗水平、改进医疗作风、加强医疗责任等必要措施之外，最有效的方法莫过于参加医疗责任保险，主动、广泛、深入地参加医疗责任保险，通过医疗责任保险分散医院和医生的执业风险，让患者及时获得足额的赔偿金，进而缓和医患冲突，维护医院正常秩序。——这是本院对包括本案被告县×医院在内的各类医疗机构的有益建议。

如果法院不积极改变较长一段时期以来医疗事故案件医院错重赔少、其他医疗纠纷案件医院错轻赔多的不合理状态，仍然一味机械地作出背离立法精神、背离公平要义的裁判，那么，既不利于患者权益的平等保护，也不利于医院管理的司法促进，甚至可能产生极个别医院、极个别医生为少赔而故意将小错加重成事故的负面效应。医疗纠纷案件的裁判应当避免此类不利后果，这是不言而喻的道理。

尽管医疗纠纷案件适用法律“二元化”现象的最终解决，有待于最高决策机关作出统一规定，但在统一规定出台之前，基层司法者必须以合乎法理、合乎情理的思路来先行裁判医疗纠纷案件。

基于上述分析，被告县×医院关于不同意支付死亡赔偿金的辩解意见及其理由，本院不予采纳。

三、被告县×医院应当按照其医疗过错程度承担赔偿责任。

根据《医疗事故处理条例》第四十九条第一款指明医疗事故赔偿的考虑因素，综合被告“医疗过失行为与患者的死亡存在直接因果关系”、“属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任”、“患者原患肝炎后肝硬化、脾肿大、脾亢、外伤性胃短血管撕裂出血，手术风险大，是术后患者的死亡因素之一”等情节，可以酌定被告承担赔偿责任的比例为80%。

1、被告应赔偿医疗费3000-6880.5×(1-80%)=1623.9(元)。说明：酌定原告自行负担医疗费总额20%，即6880.5×(1-80%)=1376.1(元)，但其已付3000元，故应由被告赔偿3000-1376.1=1623.9(元)。双方诉辩意见中对医疗费应赔数额的计算方法均有误，故予纠正。

2、被告应赔偿交通费1880.88×80%=1504.7(元)。

3、被告应赔偿住宿费1766×80%=1412.8(元)。

4、被告应赔偿丧葬费3000×80%=2400(元)。

5、被告应赔偿精神损害抚慰金的数额，不宜采用最长年限赔偿总额×80%的方法计算。结合被告负主要责任和另行承担死亡赔偿金的情况，根据《医疗事故处理条例》第五十条第(十一)项关于精神损害抚慰金赔偿年限最长不超过6年的规定，本案酌定赔偿年限为4年，即7332(元)×4(年)=29328(元)。对于原告索赔精神损害抚慰金中超出该数额的部分，不予支持。

6、被告应赔偿死亡赔偿金10482(元)×20(年)×80%=167712(元)。

7、被告另外还应全额赔偿原告因被告涂改《麻醉同意书》上“拟于……手术”时间而申请鉴定的文检鉴定费1000元。

上述1-7赔偿项目，合计204981.4(元)。

四、县政府认定原告丈夫刘洋因公牺牲，有关部门向其遗属发放抚恤金，系国家对机关工作人员等优抚对象的法定优抚待遇，其抚恤金数额并不应当冲减被告的侵权赔偿责任。

综上所述，依照《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条、第五十一条、第五十二条、《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条以及最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十九条、第三十六条第二款之规定，判决如下：

被告射阳县×医院赔偿原告杨×医疗费、交通费、住宿费、丧葬费、文检鉴定费、精神损害抚慰金、死亡赔偿金合计人民币204981.4元。此款限被告于本判决生效之次日起10日内给付完毕，逾期则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条规定办理。当事人申请执行的期限，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十九条规定办理。

本案一审案件受理费6500元(原告已预交)、其他诉讼费5310元(原告申请缓交至执行程序)，合计11810元，由原告负担2709元，被告负担9101元。二审案件受理费6500元(被告不服原审判决上诉时已预交6410元)，由被告负担。

如不服本判决，可于判决书送达之次日起15日内，向本院民一庭递交上诉状及副本各1份，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费6500元。

相关法规

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