卫生部办公厅办公室、国家中医药管理局医疗管理局、总后勤部卫生部关于印发全国综合医院中医药工作示范单位评估细则的通知

卫生部办公厅办公室、国家中医药管理局医疗管理局、总后勤部卫生部关于印发全国综合医院中医药工作示范单位评估细则的通知
（国中医药办医政发〔2010〕29号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，军队各有关单位：
为指导各地做好全国综合医院中医药工作示范单位的评估，根据《关于开展全国综合医院中医药工作示范单位创建活动的通知》（国中医药发〔2009〕26号）要求，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部制定了《全国综合医院中医药工作示范单位评估细则》。现印发给你们，请遵照执行。
附件：全国综合医院中医药工作示范单位评估细则
卫生部办公厅办公室
国家中医药管理局医疗管理局
总后勤部卫生部
二○一○年五月四日
附件：
全国综合医院中医药工作示范单位评估细则
第一部分（100分）
评价指标
分值
评估方法
评分细则
验收记录
一、设置中医临床科室，达到《综合医院中医临床科室基本标准》（国中医药发〔2009〕6号）的相关要求。
（45分）
1.科室设置：中医临床科室作为医院的一级临床科室；设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%；设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个，二级医院门诊开设中医专业不少于2个。
10
1.随机抽查当年门诊日报表、住院日报表；
2.现场考查。
中医临床科室未作为医院的一级临床科室扣10分；未设立中医病床扣10分；床位数每降低1个百分点扣2分；门诊开设中医专业数每少一个扣2分。最多扣10分。
* 门诊开设中医专业数在原标准基础上每增加一个专业加2分。
1.科室设置情况；
2.科室床位数；
3.门诊专业数。
2.人员要求：
⑴每床至少配备0.4名中医类别医师；每床至少配备0.4名护士；
⑵三级医院，中医临床科室负责人应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上；二级医院，中医临床科室负责人应当具有中医类别主治医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上；
⑶主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。
20
1.查阅人事档案资料；
2.查阅护士长继续教育记录；
3.护士长访谈。
人床比例每一项不达标扣5分；科室负责人资质不符合要求扣5分；护士长未接受系统中医药知识培训扣5分。
1.人床比例；
2．科室负责人资质情况；
3．护士长继续教育情况；
4.护士长访谈情况。
3.医疗用房：
⑴门诊诊室面积：三级医院净使用面积不少于90平方米，二级医院净使用面积不少于60平方米；
⑵病房每床建筑面积不少于40平方米，或不低于医院临床科室平均每床建筑面积；
⑶每床净使用面积不少于6平方米，或不低于医院临床科室每床平均净使用面积。
5
1.查阅资料或报表；
2.现场考查。
医疗用房面积每一项不达标扣2分。
* 门诊诊室净使用面积在原标准基础上每增加10平方米加2分。
1.门诊诊室面积；2.病房每床建筑面积；
3.每床净使用面积。
4.设备配备：
⑴基本设备：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机等。
⑵根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备。
5
1.设备清单；
2.现场考查。
设备配备不足，每少一项扣1分。
*根据专业需要配备相应的设备，每增加一项加2分。
1.设备配备情况；
2.专科诊疗设备配备情况。
5.中医药行业标准规范执行情况：严格执行中医药行业标准规范，制定各项规章制度，有国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程，并成册可用。
5
1．查阅相关资料；
2．随机抽查当年住院病历10份。
未严格执行中医药行业标准规范（《中医病证分类与代码》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医、中西医结合病历书写规范》等），发现一处扣1分；未制定规章制度扣1分；无国家制定或认可的中医医疗护理技术操作规程扣1分。
1.中医药行业标准规范执行情况；
2.规章制度制定情况；
3.中医医疗护理技术操作规程资料。
二、设置中药房，达到《医院中药房基本标准》（国中医药发〔2009〕4号）的相关要求。
（25分）
1.部门设置：至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
5
现场考查。
无中药房扣5分；部门设置每少一个扣1分。
中药房部门设置情况。
2.人员要求：
⑴中药专业技术人员占药学专业技术人员比例≥20%；
⑵中药房负责人：三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格，二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格；
⑶中药饮片调剂组、中成药调剂组和库房采购组负责人：应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格；
⑷中药饮片质量验收负责人：应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员，或有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
5
1.查阅人事档案资料；
2.现场考查。
中药专业技术人员比例不达标扣2分；人员资质不符合要求每一项扣1分。
1.中药专业技术人员比例；
2.人员资质情况。
3.房屋面积及设施要求：
⑴中药饮片调剂室面积，三级医院≥100m2，二级医院≥80m2；
⑵中成药调剂室面积，三级医院≥60m2，二级医院≥40m2；
⑶应当具有有效的通风、除尘、防积水和消防等设施。
5
1.查阅相关资料；
2.现场考查。
中药饮片调剂室、中成药调剂室面积每一项不达标扣2分；中药房基本设施不达标扣1分。
* 中药饮片调剂室、中成药调剂室面积在原标准基础上每增加10平方米分别加2分。
1.中药饮片、中成药调剂室面积；
2.现场考查中药房基本设施情况。
4.设备（器具）要求：应当有中药储存、中药饮片调剂、中成药调剂、中药煎煮、临方炮制设备（器具）。
5
1.查阅中药房设备清单；
2.现场考查。
设备（器具）配备每缺一项扣1分。
1.设备配备情况；
2.现场考查情况。
5.规章制度：制定人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等；执行中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范，并成册可用。
5
1.查阅相关资料；
2.现场考查。
未制定相应规章制度每缺一项扣1分；未严格执行中药行业标准规范、中药技术操作标准和管理规范每发现一处扣1分。
1.规章制度制定情况；
2.中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范执行情况。
三、设置中药煎药室，符合《中药煎药室管理基本规范》（国中医药发〔2009〕3号）的相关要求。
（10分）
1.部门设置与设施设备要求：
⑴煎药室布局合理，设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域；
⑵配备储药、冷藏、煎煮及计量、过滤等设施设备或器具；
⑶具有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施；
⑷储药容器严格执行用前消毒，用后及时清洗的要求。
3
1．煎药室设备清单；
2.现场考查。
无煎药室扣3分；煎药室布局不合理，发现一处扣1分；设施设备配备不足扣1分；储药容器消毒、清洗不符合要求扣1分。
1.煎药室部门设置与布局情况；
2.煎药室设施设备配备情况。
2.人员要求：
⑴煎药室负责人应当由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师担任；
⑵煎药人员经过中药煎药相关知识和操作技能的岗位培训并考核合格；
⑶煎药人员体检达标，操作符合卫生要求。
3
1.查阅人事档案资料及体检证明；
2.现场考核1名煎药人员。
每一项不合格扣1分。
1.煎药室负责人资质情况；
2.煎药人员考核及体检情况。
3.煎药操作方法：煎药人员严格按照《中药煎药室管理基本规范》的相关要求执行，并有质控措施。
2
1.查阅相关资料；
2.现场考查。
煎药操作未按《中药煎药室管理基本规范》要求执行者，发现一处扣1分；无质控措施和记录扣1分。
1.煎药操作规范执行情况；
2.煎药质控措施；
3.现场考查情况。
4.煎药室管理：
⑴煎药室由药剂部门统一管理，制定相应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序（sop），同时张挂在煎药室的适宜位置；
⑵在领药、煎药、装药、送药、发药时有处方（或煎药凭证）核对、收发记录。
2
1.查阅相关资料；
2.现场考查。
煎药室未由药剂部门统一管理扣1分；未制定相应工作制度和操作程序扣1分，无处方（或煎药凭证）核对、收发记录扣1分。
1.煎药室工作制度和相关设备操作程序制定情况；
2.处方核对、收发记录。
四、综合医院开展中医药服务应当严格遵守国家法律、法规、规章，按照注册登记的中医诊疗科目执业；执行中医药行业标准规范，建立健全各项规章制度，实施全面质量管理，确保医疗安全。
（20分）
1.开展的中医药诊疗科目已注册登记，并符合相关法律法规要求。
10
查阅医疗机构执业许可证。
开展的中医药诊疗科目未注册登记，发现一项扣10分。
医疗机构执业许可证。
2.制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度与措施。
10
查阅相关资料与记录。
未制定保证医疗质量、医疗安全的管理制度扣5分；无具体措施扣5分。
1.相应管理制度制定情况；
2.质控措施制定情况。
第二部分（100分）
评价指标
分值
评估方法
评分细则
验收记录
一、贯彻落实综合医院中医药工作的方针政策。
（10分）
1.医院高度重视中医药工作，将其纳入医院整体发展规划，确定中医药业务重点发展方向和目标，统筹规划中医药工作。
2
1.院长访谈；
2.查阅医院规划和当年的工作计划。
医院整体发展规划中，无中医药工作内容的扣1分；规划中无明确的中医药重点发展方向和目标扣1分。
1.医院发展规划中中医药工作内容；
2.中医药重点发展方向和目标。
2.成立中医药工作领导小组，定期召开会议，研究解决中医药工作的实际问题。
2
查阅相关资料和会议记录。
未成立中医药工作领导小组扣1分；无解决中医药问题的会议记录扣1分。
1.成立中医药工作领导小组的文件；
2.会议记录。
3.制定工作方案，纳入年度工作计划并组织实施。
2
查阅相关资料。
未制定工作方案扣1分；虽制定方案未组织实施扣1分。
1.工作方案制定情况；
2.工作方案组织实施情况。
4.设立中医药工作专项经费，保证开展中医药服务所需设施设备和人才培养等方面的投入，改善中医药服务条件，保证中医药科室与其他科室同步发展。
2
1.查阅财务相关资料；
2.中医药科室访谈；
3.现场考查。
未设立中医药工作专项经费扣2分。
1.中医药专项经费设立情况；
2.中医药专项经费支出情况；
3.现场访谈与考查情况。
5.建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的有效机制，制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等制度，为拓展中医药服务提供制度保障。
2
1.查阅相关资料；
2.院领导访谈。
未建立中医临床科室与其他临床科室开展业务合作的机制扣1分；未制定中医药参与全院会诊、病例讨论、卫生应急等制度扣1分。
1.合作机制建立情况；
2.相关制度制定情况。
二、加强中医药业务建设，提高中医药服务能力。
（60分）
（一）医疗

1.门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医药服务：
⑴中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例≥5%；
⑵全院日均中药处方占全部处方比例≥10%；
⑶中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例≥70%；
⑷中医临床科室中药处方合格率≥90%。
20
1.现场考查；
2.查阅上一年度统计数据或报表；
3.抽查当月某日的门诊所有处方。
开展的中医药诊疗服务项目每少一种扣3分；
中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例低于5%扣2分；
全院日均中药处方占全部处方比例低于10%，每降低2个百分点扣1分；
中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例低于70%，每降低5个百分点扣2分；
中医临床科室中药处方合格率低于90%，每降低5个百分点扣2分。
1.开展中医药服务种类；
2.中医临床科室门诊日均诊疗人次占全院门诊诊疗人次比例；
3.全院日均中药处方占全部处方比例；
4.中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例；
5.中医临床科室中药处方合格率。
2.建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度：
⑴全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数≥6次/月；
⑵申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例≥80%；
⑶中医临床科室病床使用率≥85%；
⑷病房中医治疗率≥70%；
⑸甲级病案率≥90%。
10
1.查阅上一年度统计数据或报表；
2.中医科会诊登记；
3.抽查住院病历20份，查阅会诊、转诊（转科）记录。
三级医师查房中医特色不突出扣2分；全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数少于6次/月扣1分；申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例低于80%，每降低5个百分点扣1分；中医临床科室病床使用率低于85%，病房中医治疗率低于70%，甲级病案率低于90%，每降低5个百分点每项扣1分。
1.相关制度制定与执行情况；
2. 全院平均每个西医临床科室申请中医会诊次数；
3.申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例；
4.中医临床科室病床使用率；
5.病房中医治疗率；
6.甲级病案率。
3.结合医院的发展重点和优势专科（专病），制定中医专科（专病）建设计划和实施方案；三级医院，中医专科（专病）数≥4个，专科（专病）中药制剂数≥5种；二级医院，中医专科（专病）数≥2个，专科（专病）中药制剂数≥3种。
4
1.查阅相关资料与记录；
2.现场考查。
无中医专科（专病）建设与实施方案扣2分；中医专科（专病）数不达标扣1分；无中药制剂扣1分。
1.中医专科（专病）建设计划和实施方案；
2.中医专科（专病）数；
3.专科（专病）中药制剂数。
4.制定并实施医院常见病和重点病种的中医药诊疗方案，发挥中医药在优势病种和优势环节上的作用；能够提供中医药服务（含中药饮片、中成药、针灸、推拿等）的临床科室占全院临床科室的比例≥90％。
4
1.查阅相关资料；
2.开展中医药服务的科室名单；
3.现场考查。
未制定中医药诊疗方案扣2分；提供中医药服务的临床科室占全院临床科室的比例不达标扣2分。
1.中医药诊疗方案的制定和实施情况；
2.提供中医药服务的临床科室所占比例。
5.按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
4
1.考核2名护士中医护理操作；
2.查阅相关资料与记录。
中医临床科室病房未开展辨证施护和中医特色护理扣2分；中医护理操作一人不合格扣1分；未开展中医康复和健康指导等服务扣1分。
1.护士考核情况；
2.相关资料与记录情况。
（二）预防保健。
宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念；积极开展中医预防保健、养生康复等服务，并与中医医疗相结合。
4
1.查阅相关资料；
2.现场考查。
未开展中医药预防保健知识宣传普及工作扣2分；未提供中医预防保健、养生康复等服务扣2分。
1.开展中医药预防保健知识宣传普及情况；
2.开展中医预防保健、养生康复等服务情况。
（三）科研与教学

1.结合医院的优势学科或优势专科（专病），开展以临床研究为重点的中医药科学研究。
3
查阅相关资料。
未开展以临床研究为重点的中医药科学研究扣3分。
中医药科学科研开展情况。
2.三级医院，近3年内省部级以上中医药在研课题≥5项，获得省部级以上中医药科技进步（成果）奖≥1项。
2
查阅相关资料。
中医药科研课题数不达标扣1分；无中医药科技进步（成果）奖扣1分。
1.中医药科研课题数；
2.中医药科技进步（成果）获奖情况。
3.近3年内，在国家级学术刊物及核心刊物上发表中医药论文，三级医院≥30篇，二级医院≥15篇。
2
查阅相关资料。
发表的中医药论文数量每少1篇扣0.2分。
中医药论文发表情况。
4.能够承担中医药临床教学或带教任务。
2
查阅相关资料。
未开展中医药临床教学或带教工作扣2分。
中医药临床教学或带教情况。
（四）中医药文化建设：积极开展中医药文化建设和宣传普及工作，将中医药文化融入到中医药科室各项规章制度和工作规范之中，在中医药服务的环境、流程、方式等方面体现中医药文化特色。
5
1.查阅相关资料；
2.现场考查。
未开展中医药文化宣传与普及工作扣3分；中医药服务的环境、流程、方式等未体现中医药文化特色扣2分。
现场考查情况。
三、加强中医药队伍建设，提高人员素质。
（20分）
1.制定中医药人才培养计划和实施方案，并组织实施。
3
查阅相关资料。
无计划方案扣3分；有计划未实施扣1分。
中医药人才培养计划和方案制定与组织实施情况。
2.中医药人才梯队结构合理，学科带头人应由中医类别高级职称人员担任。
3
查阅人事档案资料。
中医药人才梯队结构不合理扣2分；学科带头人职称不符合要求扣1分。
1.中医药人员名录；
2.学科带头人职称证书。
3.建立中医药人员规范化培训、岗位培训制度。
3
查阅相关资料。
未建立中医药人员规范化培训、岗位培训制度扣3分。
中医药人员培训相关制度制定情况。
4.组织开展西医人员以中成药合理运用和针灸推拿等适宜技术为重点的中医药知识和技能培训，并将培训纳入继续教育考核项目。全院医护人员中医药知识知晓率≥80%。
3
1.查阅相关资料；
2.随机抽查10名西医人员进行中医药知识现场问卷调查。
未开展西医人员中医药知识和适宜技术培训扣3分；无考核资料扣1分；现场问卷调查每1人不合格扣0.5分，扣完为止。
1.西医人员中医药知识技能培训开展情况；
2.纳入考核情况；
3.现场问卷调查情况。
5.开展老中医药专家学术经验继承和整理工作，注重发挥老中医专家的传帮带作用。
3
1.查阅相关资料；
2.现场考核继承人1人。
未开展老中医药专家学术经验继承和整理工作扣3分。
老中医药专家学术经验继承与作用发挥情况。
6.举办全院中医药学术讲座，每年度不少于5次。
3
查阅相关资料。
未开展中医药学术讲座扣3分；举办次数每少1次扣1分，扣完为止。
中医药学术讲座次数。
7.在职称晋升、进修学习和学术交流等方面为中医药人员创造条件，保证与西医药人员同等待遇。
2
1.查阅相关资料；
2.现场访谈。
无相应保障制度和措施扣2分。
1.相关资料查阅情况；
2.现场访谈情况。
四、严格中医药服务的管理。
（10分）
1.制定中医医疗质量控制措施与方法，严格执行中医医疗质量管理制度和中医药技术标准规范，建立中医医疗质量考核制度。
3
1.查阅相关资料；
2.查阅考核记录。
未制定中医医疗质量控制措施和方法扣3分，有制度未执行扣1分。
1.中医医疗质控措施制定情况；
2.中医医疗质量管理制度和技术标准规范执行情况；
2.加强中药质量的控制与监测，规范中成药、中药饮片的质量管理，严格采购、验收、储存、调剂、煎煮等环节的质量控制；建立中药临床使用不良反应监测、报告制度。
2
1.查阅相关资料；
2.现场考查。
未建立中药质量的控制与监测措施扣1分；未建立中药临床使用不良反应监测、报告制度扣1分。
1.中药质量控制措施制定与执行情况；
2.中药临床不良反应监测报告制度制定情况。
3.建立中医药服务工作的考核机制，将中医药业务开展情况纳入医院各临床科室及其管理人员年度工作考核目标。
3
查阅考核相关资料。
未建立中医药服务工作考核机制扣3分；有机制未执行扣2分。
1.考核机制建立情况；
2.中医药业务考核情况。
4.患者对中医药服务的满意度≥90%。
2
现场调查30人（门诊20人，病房10人）。
满意度不达标，每减少5个百分点扣1分。
患者满意度调查结果。
注：1、《全国综合医院中医药工作示范单位评估细则》总分值为200分，分为两个部分，第一部分分值为100分，实得分不得低于75分；第二部分分值为100分，实得分不得低于75分；两部分总得分不得低于150分。
2、评分细则中标*号者为加分项，共有四项；加分项实得分单独计算。